張建松，侯森，崔虎嘯

許昌市中心醫(yī)院肝膽外科，河南 許昌 461000

肝外膽管癌由于早期癥狀隱匿，確診時多已處于中晚期且不能行根治性切除，只能進行緩解癥狀的姑息性治療。姑息性治療可在不能行根治性手術(shù)的情況下，解除患者膽道梗阻，恢復膽道通暢，緩解癥狀并改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間。常見的姑息性治療有膽管空腸吻合、經(jīng)脾肝穿刺膽管引流術(shù)、膽道支架置入術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。有研究已證實，姑息性治療可以延長膽管癌患者幾個月的生存時間，使患者的黃疸得到緩解，提高了機體免疫力及生活質(zhì)量。隨著超聲和CT影像技術(shù)的進步及穿刺技術(shù)的改善，超聲和CT引導下進行肝內(nèi)膽管穿刺定位更加準確且能夠?qū)崟r監(jiān)控和顯示穿刺進針過程，創(chuàng)傷更小，具有較顯著的臨床應(yīng)用前景。本研究探討超聲及CT引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD）聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌的效果，旨在為臨床肝外膽管癌的治療提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年1月在許昌市中心醫(yī)院治療的晚期肝外膽管癌患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為肝外膽管癌；②經(jīng)評估無手術(shù)機會；③生存時間＞3個月。排除標準：①有膽道支架置入史；②伴有心、肺等多臟器功能衰竭；③有嚴重出血傾向；④梗阻范圍廣泛，肝內(nèi)膽管有梗阻；⑤有頑固性腹腔積液、膿毒血癥；⑥臨床隨訪資料不完整。根據(jù)納入、排除標準，共納入98例晚期肝外膽管癌患者，按術(shù)前引導方式分為超聲組（

n

=52）和CT組（

n

=46），兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療及隨訪方法

超聲組患者在超聲引導下進行PTCD聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)治療。使用超聲診斷儀、凸陣探頭、穿刺引導架、穿刺針及多用途引流套管?；颊咂脚P后常規(guī)消毒劍突下皮膚和右側(cè)胸腹壁，一次性消毒套包裹超聲探頭并安裝至穿刺引導架，超聲實時顯示并確定穿刺路徑，5 ml利多卡因（2%）局部麻醉后切開皮膚刺入擴張膽管，避免損傷肋骨下緣行走的肋間神經(jīng)及血管，穿刺針芯退出并見膽汁后將內(nèi)套管針拔出；根據(jù)梗阻情況選擇合適的支架沿導絲置入梗阻位置，循導絲置入外引流管進行膽汁引流。

CT組患者在CT引導下進行PTCD聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)治療。術(shù)前CT實時顯示并確定穿刺路徑，其余方法同超聲組。

術(shù)后兩組所有患者均進行7天的常規(guī)補液，經(jīng)驗性使用抑酸、抗菌藥物及胃黏膜保護治療。其后對所有患者進行為期1年的不定期隨訪。

1.3 觀察指標

所有患者于術(shù)前及術(shù)后7周抽取空腹靜脈血3ml，離心機3000 r/min離心10 min，血清分離后-80℃冰箱備用待檢；全自動生化分析儀檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后7天時血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及血清Na、K水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功率的比較

超聲組患者一次穿刺成功率為100%（52/52），高于CT組的82.61%（38/46），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=7.664，

P

＜0.05）。

2.2 肝功能指標的比較

術(shù)前，超聲組和CT組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均較術(shù)前降低（

P

＜0.05），且超聲組患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明顯低于CT組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者肝功能指標的比較

2.3 血清Na+、K+水平的比較

術(shù)前及術(shù)后7天，兩組患者血清Na、K水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者血清Na+、K+水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

超聲組發(fā)生膽道感染3例，膽道出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，CT組發(fā)生膽道感染5例，膽道出血4例，反流性膽管炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.91%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.954，

P

=0.026）。

2.5 生存情況的比較

超聲組和CT組患者中位生存時間分別為11.60個月（95%CI：10.10～12.91）和11.80個月（95%CI：10.31～13.32），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=0.101，

P

=0.751）。（圖1）

圖1 超聲組（n=52）與CT組（n=46）肝外膽管癌患者的生存曲線

3 討論

肝外膽管癌是一種源自膽管上皮細胞的高度惡性腫瘤，其缺乏特異性篩查手段且發(fā)病隱匿，多數(shù)患者確診時已失去根治性手術(shù)治療機會。膽管支架置入是膽管癌及惡性梗阻性黃疸非手術(shù)治療的主要方法，能夠有效恢復生理膽汁引流以降低電解質(zhì)及膽汁等流失，且適應(yīng)證廣。但最新的研究提示，單純的支架置入無法有效抑制腫瘤的生長，另外還可能出現(xiàn)支架堵塞及再次狹窄等而影響患者預后。

姑息性治療是晚期膽管癌的主要治療方法，其中經(jīng)內(nèi)鏡治療、經(jīng)皮穿刺治療以及聯(lián)合射頻消融、化療、放療及分子靶向治療等已在臨床逐漸廣泛使用。超聲引導下進行肝內(nèi)膽管穿刺是在穿刺基礎(chǔ)上通過影像學技術(shù)引導保證部分膽汁能夠進入腸道，進而避免或降低肝內(nèi)膽管穿刺對機體的創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者一次穿刺成功率高于CT組且發(fā)生膽道感染及膽道出血并發(fā)癥發(fā)生率低于CT組。上述結(jié)果提示，超聲引導下進行PTCD聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌不僅具有更高的穿刺成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低。超聲引導下進行肝內(nèi)膽管穿刺更有利于準確選擇穿刺路徑，通過實時超聲動態(tài)觀察，穿刺針在膽管外壁擊中時能夠在聲像圖中觀察到膽管外壁是否存在內(nèi)凹現(xiàn)象，進而確定穿刺針是否經(jīng)皮準確刺進擴張膽管，保證穿刺成功率；另外超聲引導能夠避免損傷重要血管，不僅可觀察穿刺路徑的血管及膽管，還可全面觀察肝內(nèi)外膽管擴張的走向及程度，提高穿刺成功率和安全性，進而避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

膽汁是人體重要的生理活性物質(zhì)，主要由正常肝細胞分泌后經(jīng)膽管、肝總管和膽總管進入腸道，而腫瘤細胞病變侵犯至膽道系統(tǒng)后可影響正常的膽汁排泄，最終出現(xiàn)膽汁淤積形成梗阻型黃疸并造成肝功能損傷。另外，膽道高位梗阻還可能引起內(nèi)毒素血癥、腸道菌群移位及免疫功能下降等生理病理改變，進而影響患者的治療和預后。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者術(shù)后7天ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明顯低于CT組。上述結(jié)果提示超聲引導下進行PTCD復合支架置入術(shù)更有利于患者的肝功能恢復，主要原因可能是超聲的相關(guān)作用能夠在短時間內(nèi)更加快速、高效地引流膽汁，降低毒素和細菌的吸收，緩解膽道壓力，有效阻斷梗阻型黃疸引發(fā)的生理病理惡性循環(huán)，促進患者肝功能恢復。

相關(guān)研究提示，晚期肝外膽管癌的預后普遍較差，生存期為3～12個月。本研究結(jié)果顯示，超聲組和CT組患者中位生存時間分別為11.60個月和11.80個月。上述結(jié)果提示超聲和CT引導下進行PTCD聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)均使患者具有較長生存期，主要可能是因為超聲和CT的影像學檢查能夠顯示肝內(nèi)膽管和相關(guān)結(jié)構(gòu)，監(jiān)測膽管內(nèi)引流管和穿刺針，通過超聲和CT引導動態(tài)監(jiān)控經(jīng)皮肝穿刺引流的穿刺成功率和安全性，保證將膽道中蓄積的膽汁快速流失，降低膽道壓力并促進分泌膽汁，改善患者肝功能并提高患者免疫力，進而改善患者的遠期預后，延長患者生存時間。

綜上所述，相比較CT引導，超聲引導下PTCD聯(lián)合膽管復合支架置入術(shù)治療晚期肝外膽管癌有較好的效果。