楊蓓蕾 萬夢嫻

失能老人即年滿60周歲、失去全部或部分生活自理能力且依賴于他人、需要他人照護的群體。按國際通用的日常生活能力ADL（Activities of Daily Living）量標，老人的失能程度可分為輕度失能、中度失能和重度失能。失能老人因生活自理能力受限，需要通過照護服務獲得相應的日常生活功能。照護服務又分為正式照護和非正式照護。其中，正式照護（formal care）是指基于法律政策，通過公共融資的方式向符合條件的申請者提供照護服務，包括機構照護、居家照護以及其他對照護服務提供者的支持行為，體現(xiàn)的是國家在老年照護中的責任；非正式照護（informal care）是不受政府法律法規(guī)監(jiān)管，多數(shù)是不付費的照護服務，主要是由配偶、子女或其他親屬以及志愿組織提供①Bettio.F and Plantenga.J，Comparing Care Regimes in Europe.United Kingdom：Feminist Economics，2004，p.85.。

隨著我國人口日益老齡化和高齡化，老年人口中的失能人數(shù)也愈益增長。截至2019年，我國60歲及以上人口數(shù)近2.5億，失能老年人超過4000萬，對專業(yè)的醫(yī)療護理服務呈現(xiàn)龐大且剛性的需求。②關于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務工作的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2019］48號），http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2019-08-28/10697.html［2019-08-28］預計2030年和2050年，我國失能老人人數(shù)將分別達到6168萬和9750萬①李志宏等：《國家應對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》，載《老齡科學研究》2015年第3期，4-34頁。。這意味著我國未來需要看護和長期護理的失能老年人基數(shù)巨大。雖然上海、青島等15個城市已在進行長期護理保險的試點，然而，迄今國家層面針對失能老人的正式照護即長期照護在制度上尚未形成。如何構建具有中國特色的長期照護制度，使失能老年人安享有尊嚴的晚年，是我國亟待解決的重要課題。

人口老齡化是全球面臨的共同難題。在人口老齡化程度高于中國的歐洲國家，根據(jù)國家和家庭的責任劃分，長期照護制度分為三種類型：個人主義模式（individualistmodel，國家是照護的主要責任主體）、家庭照護模式（family care model，家庭是照護的主要責任主體）和歐洲大陸國家模式（continentalmodel，國家和家庭是主要責任者）②劉德浩：《長期照護制度中的家庭團結與國家責任--基于歐洲部分國家的比較分析》，載《人口學刊》2016年第4期，36-47頁。。其中，屬于歐洲大陸國家模式的法國是全球最早步入老齡化的國家，已形成別具一格的長期照護混合供給體系，包括個人自主津貼、社會醫(yī)療保險和長期照護商業(yè)保險津貼等。法國對于失能老人的社會政策導向是以社區(qū)為基本單位，重視各大主體之間的合作。較之于其他歐洲國家，法國與中國社會經(jīng)濟背景相似、家庭文化觀念相近，且在長期照護領域?qū)嵺`了二十多年，有著豐富的經(jīng)驗。作為社會福利和正式照護（formal care），失能老人的長期照護制度更多體現(xiàn)的是國家在照護中的責任。本文通過對法國失能老人長期照護制度的緣起（即形成和發(fā)展）、實踐模式（包括享受對象、服務內(nèi)容、運行機制及資金來源、存在問題等方面）及其對我國的啟示，以期窺一斑而見全貌，為構建具有中國特色的長期照護制度提供有益借鑒。

一、法國失能老人長期照護制度緣起

雖然法國自1865年就步入老齡化社會，然其對失能老人照護政策的演變卻經(jīng)歷了漫長的過程，直到1986年的“布朗報告”（Braun Report），法國老人依賴問題才第一次成為公共議題③Jo?l.M.E，et al，The Long-term Care System for the Elderly in France.Bruxelles：European Network of Economic Policy Research Institutes，2010，p.6.并得到關注。但至1994年仍未建立針對失能老人的具體政策，僅有一些政治辯論和專家報告④Kessler.F，La dependence des personnesagées，un défi pour le droit de la protection sociale.Strasbourg：Actes du colloque du Centre de Recherche de Droit Social de l′UniversitéRobert Schuman，1994，p.20.。這些政治辯論主要圍繞三項議題展開，一是討論該項政策的福利領域，即將失能老人的福利政策納入社會保險還是社會救助的問題；二是討論該項政策受益人的范圍，即提供給所有失能老人還是提供給低收入失能老人的問題；三是討論該項政策的籌資和管理，即國家、當?shù)卣蜕鐣ｋU基金者三大主體該如何分擔費用的問題。至20世紀90年代中期，與失能老人相關的福利僅有法國殘疾人第三方補充津貼（ACTP）。1997年之后，三大全國性政策推動了法國長期照護制度的建立。

（一）特 殊 照護 津 貼（PSD）

第一項全國性政策是 1997年建立的針對失能老人的特殊照護津貼（Prestation Spécifique Dépendance，簡稱 PSD）。然由于收入審查導致惠及人數(shù)有限，廣受批評。該政策受益老人僅 15萬，只占失能老人的 15%①Barbara Da Roit，et al，Long-term Care Policies in Italy，Austria and France：Variations in Cash-for-Care Schemes.United Kingdom：Social Policy& Administration，2007，p.653.。

（二）個 人 自主 津 貼制 度 （APA）

第二 項 全 國 性 政 策 是 2002年 出 臺 的 個 人 自 主 津 貼 制 度 （Allocation Personnalisée à l′autonomie，簡稱 APA）。針對特殊照護津貼（PSD）的不足，基于降低成本，提高受益人數(shù)的政策目標，2002年在普惠原則基礎上兼有社會救濟和保險共付思想的個人自主津貼（APA）誕生。該政策有三大特點：一是資助原則全國統(tǒng)一，資助標準和數(shù)額據(jù)失能程度而定，操作公平而透明，幫助老年人獲取日常生活方面的必要服務。二是該政策取消收入審查，避免了地區(qū)間差異，照護范圍得到拓展。三是該政策促進了法國私人照護市場的發(fā)展，個人可以從獲得授權的機構中購買服務。

（三）失能老人計劃

第三項全國性政策是 2004至 2007年的 第 一個 “失能老 人計劃”。2003年夏季，法國持續(xù)高溫災害導致 1.5萬老人喪生，暴露出法國老年人護理制度和醫(yī)療體系的嚴重缺陷②殷俊等：《法國長期護理津貼制度分析與經(jīng)驗借鑒》，載《保險研究》2015年第11期 ，86-94頁 。。“失能老人計劃”應運而生。這項計劃要求在養(yǎng)老機構、醫(yī)院和專業(yè)療養(yǎng)院中安裝空調(diào)，完善流行病預防機制。2005年為該計劃成立籌資的基金項目（Caisse nationale de solidaritépour l′autonomie）。該項基金來源于雇主繳費和 0.1%的社會總分擔，雇 主繳費金額為職工工資的 0.3%，金額為全體職工一天的工資，以廢止一天公眾假為代價。

上述三大政策構成了具有法國特色的失能老人長期照護制度，并極大增加了法國長期照護制度的受益人數(shù)③Martine.C，Atouts et limites de l′expérimentation：l′exemple de la prestation dépendance.Paris：Revue Fran?aise des Affaires Sociales，2000，p.48.。

二、法國失能老人長期照護制度的實踐模式

（一）法國失能老人長期照護制度的對象選擇

各國社會政策研究和實踐過 程 中，福 利 對 象 的 選 擇 標 準 一 直 是 焦 點。 因 這涉及價值選擇和具體行動方案。價值選擇存在普遍性和選擇性的爭議。普遍性強調(diào)的是人人都可享受福利；選擇性是指福利依據(jù)個人需求，通過收入審查來決定。由于長期照護對象是所有失能老人，從而使每一位失能老人均享有保障，體現(xiàn)了普遍性的特點；但實際操作中因財政有限無法覆蓋所有失能老人，在一定程度上體現(xiàn)了選擇性。故而法國該項福利兼具價值理念上的普遍性和實踐操作上的選擇性特點。

法國長期照護制度包含三大部分：市場層面的長期照護保險，中央政府層面的社會保險和地方政府層面的個人自主津貼（APA）。在長期照護對象選擇上，市場層面和中央政府層面的選擇標準較為明晰，長期照護保險的受益對象即為參保人，社會保險中的養(yǎng)老和醫(yī)療保險亦是如此。而地方政府層面的個人自主津貼（APA）是長期照護政策的核心，該津貼的對象選擇依托專業(yè)評估工具，設置年齡、失能程度、收入和居住狀況等條件門檻。

1.年齡條件

享受個人自主津貼的對象是居家或在機構養(yǎng)老，需要日常生活照護的60歲及以上的失能老人。

2.失能程度

失能程度以AGGIR（Autonomie Gérontologique-Groupes Iso-Ressources）網(wǎng)格衡量體系為評價標準，由至少一名醫(yī)生和一名社會工作者組成的醫(yī)療團隊對老人的生活依賴等級進行評定。該網(wǎng)格衡量體系將老人的失能程度劃分為六級，生活依賴程度在前四級的老人能夠享受這一社會福利（見表1）。

表1 AGGIR依賴登記評定標準

3.收入水平

收入水平主要指養(yǎng)老金等收入。政府通過掌握的收入信息判斷老人的支付能力。醫(yī)療評估團隊根據(jù)評定結果為申請照護的失能老人推薦一項“援助計劃”（Plan d′aide），列出詳細的需求清單和指明維持日常生活所需的全部開支，在一定限額下提供現(xiàn)金福利。這一限額依據(jù)老人的收入狀況進行調(diào)整。

4.居住要求

申請長期照護的老人要求長期穩(wěn)定居住在法國，包含居住在家中，或者居住在一位近親家中，或者居住在一個贍養(yǎng)家庭，或者居住在一個接待能力低于25人的老人公寓，或者居住在一個“生活自理老年公寓”中等。

以巴黎為例，巴黎失能老人的個人自主津貼（APA）福利由法蘭西島（巴黎所在的大區(qū)）下屬的巴黎省負責管理。統(tǒng)計顯示，截至2013年底，巴黎個人自主津貼（APA）的受益人數(shù)為30633人，占60歲以上老人比例為6.6%，其中居家養(yǎng)老的老人為17821人，機構養(yǎng)老為12812人①根據(jù)2015年法國統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫公布的數(shù)據(jù)匯總：Drees，Enquête Aide sociale，http：//www.data.drees.sante.gouv.fr/ReportFolders/reportFolders.aspx［2015-05-28］。

（二）法國失能老人長期照護制度的服務內(nèi)容

對于失能老人的長期照護服務兼具生活照顧和醫(yī)療看護的雙重功能，故而法國長期照護服務內(nèi)容形式多樣，包括現(xiàn)金援助、服務供給和配套保障等。

1.現(xiàn)金援助

現(xiàn)金援助是一種現(xiàn)金福利，是指采用貨幣形式給予老人幫助的福利形式。這一福利可以用于對家庭成員等其他非正式服務者的勞動補償，有利于老年人的居家照護和精神贍養(yǎng)。從國家層面看，有利于減少照護機構負擔和照護費用，以形成家庭、社區(qū)為中心的老年人照護和贍養(yǎng)。當然，現(xiàn)金援助需要有嚴格的監(jiān)管制度。以個人自主津貼（APA）的現(xiàn)金補助為例，該津貼提供了老年人自由選擇的權利，失能老人可自由選擇照護平臺和服務方式。自2002年設立起，法國政府不斷加大對該津貼的支持力度。2002年至2013年間，個人自主津貼（APA）總支出從18億歐元上升至56億歐元，增加了38億歐元②Blanche Le Bihan and Claude Martin，Steps toward a Long-Term Care Policy in France：Specificities，Process and Actors.New York：Springer Science&Business Media，2013，p.139.。2014年法國有130萬需要長期照護的老人受益于個人自主津貼（APA）③Peer Review on“Germany′s latest reformsof the long-term care system”，Berlin.http：//ec.europa.eu/social/main.jsp？langId=en&catId=89&newsId=9008&furtherNews=yes.January 11-12，2018.。

2.服務供給

老人獲得現(xiàn)金援助后，可以自由選擇服務。為失能老人提供的服務具有不可轉移性。法國長期照護中的服務主要有居家護理、家務幫助和公寓服務三種形式。其中，居家護理和家務幫助是為居家養(yǎng)老的失能老人提供的服務。

居家護理由所在社區(qū)社會工作者根據(jù)失能老人的醫(yī)療需求，安排社區(qū)中的專業(yè)醫(yī)生進行定點醫(yī)療服務。家務幫助是指由政府組織（如巴黎社會行動中心）為退休老人、殘疾人、失能老人提供全年家庭日常事務服務。

公寓服務是為機構養(yǎng)老的失能老人提供的服務。如在巴黎市，社會行動中心擁有23個住所中心，其中19個位于巴黎市區(qū)，4個在郊區(qū)，共設有1524個房間，為住在這些住宅的所有老人提供包括餐飲和陪伴等家庭護理服務。每間客房均設有一間小廚房和一間浴室，面積在15與35平方米之間，最大的房間能容納一對夫婦。每日房價依據(jù)房間大小而有所不同，基本維持在17至30歐元左右，涵蓋除餐飲外的所有費用和服務。上述住所均能申請相應的社會補助。此外巴黎設有名為“巴黎之家”的住所，提供住所的日常維護、購物、餐飲和陪伴服務等。

3.配套保障

除現(xiàn)金援助和服務供給外，法國為失能老人提供照護的各類配套保障，這些保障既有設施（如救急呼叫系統(tǒng)），也有服務機構（如醫(yī)護型養(yǎng)老機構），還有家庭照護扶持政策（如喘息服務政策）等。

法國為年齡65歲以上的失能老人提供一套緊急救護系統(tǒng)，該項系統(tǒng)與當?shù)蒯t(yī)院和社會組織相關聯(lián)，在老人身體不適和發(fā)生事故的緊急情況下，發(fā)出求救信號并獲得相應幫助。

在法國，為失能老人提供照護的醫(yī)護型養(yǎng)老機構種類繁多，包括住宿中心、私人療養(yǎng)院、日托中心、老人醫(yī)院以及暫時或永久性住宿機構等。在巴黎，目前擁有62所為失能老人提供照護的醫(yī)護型養(yǎng)老機構，其中15所是公立的。每所機構都與相關政府部門簽署協(xié)議，承諾并保證接待服務的質(zhì)量。

為充分調(diào)動非正式照護者的照護積極性，法國建立喘息服務等家庭照護扶持政策。法國給予在職的照護者三個月的“照護休假”且不損失退休權益。法國地方政府制定非正式照護者手冊，為其提供服務支持。針對需要暫時照護的失能老人，暫時性的護理接待機構規(guī)定老人一年中的總入住時間不超過90天，同時這個喘息解決方案還被用于老人住院后的過渡期。

（三）法國失能老人長期照護制度的運行方式

福利的運行方式（Delivery system）即輸送系統(tǒng)，是指服務提供者之間以及服務供給主體和客體之間的組織安排。通過組織架構來具體落實各項服務到各項客體。為滿足失能老人多樣需求，法國社會醫(yī)療部門通過國家、大區(qū)、省級和地方層級層層落實長期照護服務（見圖1）。

1.國家基金統(tǒng)籌長期照護資金并行使監(jiān)管職能

成立于2004年的國家團結自主基金簡稱國家基金（CNSA），其主要職能是為失能老人和殘疾人提供資金援助。國家基金的預算主要分為兩部分：一是個人援助，包括針對失能老人的個人自主津貼（APA）和為殘疾人提供的福利補貼（PCH）；二是集體開支，用于機構開支和公共服務。其預算基于上一年度對于失能老人和殘疾人的需求評估、照護機構和醫(yī)療機構服務人員的年度開支、以及一定量的創(chuàng)新費用。國家基金的監(jiān)管職能主要包括三部分，一是管理所有與失能老人相關的預算；二是管理不同服務主體之間的關系，如，通過與不同組織代表（包括協(xié)會、總理事會、社會福利機構等）共同簽訂協(xié)議，減少各部門由于職責和機構不協(xié)調(diào)而導致的運行低效問題；三是通過調(diào)研等方式，提出創(chuàng)新性想法以更好為失能老人服務。

2.大區(qū)衛(wèi)生機構主管長期照護事務

成立于2009年的區(qū)域衛(wèi)生機構（ARS），負責大區(qū)這一層級的健康事務。作為國家和省政府之間的“中間人”，其主要職能有三：一是確保相關政策在國家層面的合法合理，二是保證在省級政府之間的各項措施一致，三是溝通和協(xié)調(diào)不同部門以完成區(qū)和省政府的各項衛(wèi)生計劃。

以巴黎為例，巴黎所屬的大區(qū)是“法蘭西島”，法蘭西島的區(qū)域衛(wèi)生機構（ARS）通過與衛(wèi)生和社會醫(yī)療領域的專家和機構等保持溝通和聯(lián)系，對轄區(qū)內(nèi)提供照護的組織、醫(yī)護型養(yǎng)老機構的建立等，承擔保障安全和健康的責任，為所有需要幫助的老人平等搭建照護平臺。

圖1 巴黎長期照護的運行方式

3.省級總理事會執(zhí)行長期照護政策

省級總理事會是老年政策的主要執(zhí)行者，在提供長期照護的過程中扮演核心角色，為養(yǎng)老機構和服務內(nèi)容的設立、變更和終結等確定執(zhí)行方向，并指導具體行動。其職責具體包括：訂立長期照護的相關協(xié)定，發(fā)放社會救助補貼，干預個人自主津貼（APA）籌資狀況，監(jiān)管養(yǎng)老機構的運營并運用評估體系科學評定社會服務和醫(yī)療服務等需求，以及實時跟蹤失能老人需求的變化，為實現(xiàn)運營目標提供需求信息等。

4.地方政府實施長期照護服務

地方政府在老年政策的執(zhí)行中扮演最直接的服務角色，其職責是為失能老人提供機構養(yǎng)老服務和居家養(yǎng)老服務。

以巴黎為例，在機構養(yǎng)老服務方面，巴黎市政府主要負責建造或改造老人之家、保障性住房；處理社會援助申請；在特定情況下做出決定將需要幫助的老人接送至照護機構給予照料等。

在居家養(yǎng)老服務方面，巴黎市政府提供家庭護理幫助，為失能老人提供餐飲、搬家等支持。此外，巴黎市政府還與總理事會共同承擔長期照護個人自主津貼（APA）的發(fā)放、履行社會公約等相關職責。

（四）法國失能老人長期照護制度的資金來源

歐盟國家主要存在三種福利籌資體系：一是以德國為代表的基于社會保險的強制體系；二是存在于北歐國家和意大利的基于稅收的非強制體系；三是上述兩種的混合體系，綜合了稅收和社會保險的籌資特點，法國就屬于這種共同支付方式。該混合體系兼具制度性社會福利（強調(diào)共同權利，體現(xiàn)公平）和剩余性社會福利（強調(diào)對于弱者的幫助）的特點。

法國長期照護有三大層面的籌資途徑，即政府層面、市場層面和個人層面。

1.國家社會保險金和稅收是政府層面主要籌資途徑

政府層面主要籌資途徑是國家社會保險金和稅收。其中，個人自主津貼（APA）的籌集資金來自國家基金（CNSA）和地方稅收（部門當局的資源）。自2004年法國對個人自主津貼（APA）籌資改革后，中央政府的支出比例穩(wěn)定在15%，地方政府則負擔85%①BlancheLe Bihanand Claude Martin，Reforming Long-term Care Policy in France：Private-PublicComplementarities.UnitedKingdom：Social Policy&Administration，2010，p.139.。

2.長期照護保險是市場層面的主要籌資途徑

市場層面主要是長期照護保險，大多來源于醫(yī)療保險的資助。具體有四類：一是保險合同（應急保險），保單持有人支付定期保險費，只能在失去自理能力時才能獲得預期福利；二是人壽保險，可以在失能時提前收到撫恤金或退休金；三是人壽保險合同（人壽保險和撫養(yǎng)保險），其中保單持有人可以在保險期間累積保險金，并且可以選擇每月領取固定的金額，保單持有人可最后領取全部資金；四是額外的健康保險，這也是在私人醫(yī)療保險政策中的一種選擇②Blanche Le Bihan and Claude Martin，Reforming Long-term Care Policy in France：Private-Public Complementarities.United Kingdom：Social Policy&Administration，2010，p.392.。

3.家庭收入是個人層面的主要籌資途徑

個人層面主要是家庭收入。此外市政府和市場保險也為此提供額外的社會資金。

以巴黎為例，對于居家養(yǎng)老的失能老人，巴黎市政府對其照護服務主要體現(xiàn)在護理服務和日常照護服務兩方面。其中，護理服務的資金，醫(yī)療保險可以全部覆蓋且能直接報銷；日常照護服務和其他服務資金，大部分由社會籌資覆蓋。

對于機構養(yǎng)老的失能老人，社會籌資也為其提供了重要支持，包含保健支出、個人自主津貼（APA）支出、社會住房援助和部分財政豁免。居住在養(yǎng)老機構的失能老人僅需承擔在機構的“房租”部分，護理費用由醫(yī)療保險報銷，個人自主津貼（APA）可覆蓋日常照護費用。此外為提高醫(yī)護型養(yǎng)老機構的服務供給，滿足失能老人需求，巴黎市政府給予養(yǎng)老機構每個月1000歐/人的財政補貼。

三、法國失能老人長期照護制度存在的問題

作為應對人口老齡化帶來的老年照護問題的一項制度選擇，法國失能老人長期照護制度在提高失能老人生活質(zhì)量、幫助失能老人及其家庭緩解沉重的照護壓力和經(jīng)濟負擔方面起到了積極作用。法國失能老人長期照護制度并非沒有缺陷，主要體現(xiàn)在如下幾方面。

（一）長期照護申請流程復雜

長期照護對象的選擇，依據(jù)老人個人的身體狀況、收入水平、住所要求和年齡條件，申請標準和外部流程等較之其他社會福利更為復雜，導致不申請個人自主津貼（APA）的比例逐年提高。目前滿足條件的老人中有9%的人未申請①Yves Arrighi，et al，The non-take up of long-term care benefit in France：A pecuniary motive？Netherlands：Health Policy，2015，p.1338.。

研究顯示，老年人不愿意申請長期照護福利的原因有四點：一是申請的行政流程太過復雜，于老人而言是額外的負擔；二是申請長期照護津貼是一種無能的表現(xiàn)；三是老人有足夠的經(jīng)濟能力支付居家照護費用，無須申請政府補貼；四是老人拒絕行政方面等干預他們的私人生活。因為在評估的過程中需要大量的個人信息，包括個人的身體健康狀況以及家庭財產(chǎn)情況等，這與其注重個人生活不受打擾的觀念相悖。

如何簡化申請流程，讓符合條件的老人都能申請并享受個人自主津貼（APA）是法國長期照護制度亟待解決的問題。

（二）長期照護運行缺少協(xié)調(diào)機制

市政府是法國長期照護過程中的主要行動者，與省、區(qū)域和國家的各級政府有效配合分工，實施各項長期照護政策。實際運行過程中，這一體系缺少協(xié)調(diào)機制，存在層級管理復雜，職能重疊的問題。如巴黎市盡管有區(qū)域衛(wèi)生機構作為區(qū)層級的協(xié)調(diào)者，但因社會部門和醫(yī)療部門獨立運行，社會工作者需要向多方匯報任務，造成多頭領導和效率低下的局面。如何協(xié)調(diào)醫(yī)療與長照一體化服務體系是法國長期照護制度亟待完善的問題。

（三）長期照護中志愿服務組織和市場組織的定位有待明確

長期照護服務離不開志愿服務組織、市場組織等服務提供主體?，F(xiàn)實中，這些組織，包括法國一些比較知名的養(yǎng)老康復集團，在長期照護制度中的角色定位尚不明晰。這些組織是處于市場補充的地位，還是整個組織架構中的重要一環(huán)？這一點仍在探討。

對法國政府而言，如何把握管理力度，保證責任機制和審核機制有效運行，使其既能夠推動志愿組織和市場組織發(fā)揮更大作用，又不會危害志愿組織和市場組織的獨立性，這是法國長期照護制度亟待明確的問題。

（四）長期照護成本太過高昂

法國長期照護的資金有兩大來源，一是公共部分，包括全國性的養(yǎng)老、醫(yī)療保險和個人自主津貼（APA）。由于個人自主津貼（APA）直接來源于政府財政，受經(jīng)濟危機影響，面臨嚴峻的財政壓力。二是市場部分，是指長期照護保險。為提高照護效率和照護質(zhì)量，法國在長期照護中引入市場競爭機制。盡管長期照護以每年15%的增長率而被認為是法國最有活力的市場之一①Courbage.C and Roudaut.N，Empirical evidence on long-term care insurance purchase in France.Switzerland：The Geneva Papers on Risk and Insurance Issues and Practice，2008，p.645.，但高昂的長期照護保險費用，僅適用于高收入人群。

隨著失能老人數(shù)量的不斷增加，法國政府財政負擔也愈益沉重。2014年法國長期照護支出達342億歐元，其中70%屬于公共支出（Blanche Le Bihan and Claude Martin：392）。數(shù)據(jù)顯示，法國嚴重喪失自理能力者的人均護理成本約為35，000歐元/年，而失能老人中的阿爾茲海默癥患者的成本更加高昂②侯立平：《發(fā)達國家（地區(qū)）的老齡人口長期護理體系及其啟示》，載《城市問題》2012年第1期，89-95頁。。

如何控制長期照護成本是法國政府不得不面對的難題。

（五）長期照護從業(yè)人才資源短缺

長期照護屬于跨專業(yè)合作領域，從業(yè)人員可分為專業(yè)人員和非專業(yè)人員。專業(yè)人員包括經(jīng)過專業(yè)認證體系認證的醫(yī)生、物理/心理治療師、護理人員、社會工作者等從事醫(yī)療、康復和管理等專業(yè)的工作人員。專業(yè)人才的高門檻使其常處于供不應求狀態(tài)。非專業(yè)人員一般指家庭照護者和一線的照護人員，通過簡單培訓即可在專業(yè)人員的指導下執(zhí)行具體的護理計劃和繁瑣而重復的生活照料事務。護理人員需要具備良好的溝通能力、觀察能力和實踐能力，以便更好地與老人溝通并照顧好老人。目前法國對于一線護理人員的資格認證也存在高門檻，使得一線護理人才資源短缺，無法有效滿足失能老人長期照護需求。

如何有效填補長期照護從業(yè)人才缺口是法國當下刻不容緩需要解決的問題。

四、法國失能老人長期照護制度對我國的啟示

雖然法國失能老人長期照護制度在實踐上依然面臨不少挑戰(zhàn)，但作為長期照護的先行者，法國經(jīng)驗對于未富先老、照護需求大、經(jīng)驗少、照護服務資源有限且尚在探索構建照護制度的我國頗具啟迪價值和現(xiàn)實指導意義。

（一）長期照護服務需要完善的制度安排體系

法國的長期照護制度有一套相對完善的制度體系，包括三大全國性政策和三大組成部分（即市場層面的長期照護保險，中央政府層面的社會保險和地方政府層面的個人自主津貼）。我國亦需從立法層面、制度層面及具體措施層面加以構建，形成完善的制度安排體系。立法層面頒布法律法規(guī)體系，以強制性的法律形式明確規(guī)定照護服務各方參與者的責任和權利，明確長期照護服務的內(nèi)容，及服務質(zhì)量的考核標準等。制度層面構建長期照護服務的需求評估機制，包括制定科學規(guī)范的需求評估標準、建立客觀公正的第三方評估機制，同時要完善包括資格認證在內(nèi)的專業(yè)化和職業(yè)化服務人員隊伍建設機制。措施層面，為彌補未來老齡化高峰階段服務人員的短缺，探索各種喘息服務措施，鼓勵更多家庭成員作為非正式照護力量參與服務。

（二）長期照護對象選擇需要兼顧公平性和特殊性

法國長期照護對象選擇兼顧價值理念上的普遍性和實踐操作上的選擇性同樣值得我們借鑒。作為一項獨立的社會保險制度，我國長期照護服務對象的選擇首先要體現(xiàn)公平性，即無論城鄉(xiāng)，所有符合條件的老年人均應納入該項保障制度，而不僅僅是有戶籍的城市老年人。同時，每位老人身體機能狀況各不相同，需要的服務內(nèi)容各有差異，需要該項制度提供的服務能滿足個體的特殊需要，具有多樣性和針對性。

（三）長期照護服務內(nèi)容需要兼顧醫(yī)養(yǎng)結合

法國長期照護模式重視醫(yī)養(yǎng)結合。如為失能老人提供照護的各類配套保障中包括救急呼叫系統(tǒng)、醫(yī)護型養(yǎng)老機構等，僅巴黎就有62所醫(yī)護型養(yǎng)老機構（EHPAD）。我國在提供長期照護服務時不能僅局限于養(yǎng)老照顧，更應考慮醫(yī)療服務。如充分考慮居家老人從醫(yī)院回歸到社區(qū)居住的過渡性護理需求，加強構建針對老人的醫(yī)療保健和預防機制，以實現(xiàn)長期照護的社會照護和醫(yī)療照護的融合。

（四）長期照護服務運行需要明確多部門合作責任

法國長期照護制度由多層次政府部門和多元社會主體參與，但仍存在缺少運行協(xié)調(diào)機制的問題，有待進一步完善。我國目前試點中亦存在這一問題。如長期以來，我國的醫(yī)療護理服務由衛(wèi)健委主管，生活照料服務由民政系統(tǒng)主管。2018年國務院機構改革，原先民政系統(tǒng)下分管長期照護服務的老齡工作委員會，改由衛(wèi)健委系統(tǒng)負責管理和開展工作，導致民政系統(tǒng)抽身而出，衛(wèi)健委系統(tǒng)在提供生活照料服務方面又經(jīng)驗尚淺，反而影響了長期照護服務的有效運行。我國長期照護服務需要在協(xié)同合作的基礎上建立多部門合作責任機制，以更好發(fā)揮該制度的作用。

（五）長期照護制度資金來源需要多元化

法國長期照護資金主要以政府財政為主，同時引入市場競爭機制。照護成本依然過于高昂，政府財政負擔愈益沉重。較之于法國，我國未富先老，老年人口和失能老人基數(shù)更為龐大，更需要建立責任共擔的多渠道籌資機制。目前各試點城市實踐中，長期護理保險資金主要依賴于醫(yī)?；穑狈Κ毩⒌幕I資渠道，長久來看是不穩(wěn)定的。需要逐步建立包括財政、企事業(yè)單位、個人和社會慈善等長期穩(wěn)定又責任共擔的多渠道籌資機制，以保障長期照護制度的可持續(xù)運行。