秦佳楠，徐海英，劉筱凌，盛 玲

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

2019年底2020年初，我國出現(xiàn)了持續(xù)蔓延的不明肺炎。之后，國家衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”），并按甲類傳染病管控［1］。嚴重的新冠病毒感染可能導致患者呼吸功能衰竭。2020年1—2月，無錫市傳染病醫(yī)院收治了2例新冠肺炎患者，且肺功能已極度惡化，均需行肺移植手術(shù)。肺移植是終末期肺部疾病的一種治療手段，但為新冠肺炎患者實施肺移植面臨著巨大挑戰(zhàn)。我院作為無錫市的一所三級甲等醫(yī)院，雖在肺移植方面有著較豐富的經(jīng)驗，但手術(shù)室的建造設(shè)計、患者轉(zhuǎn)運通道的防控等尚不能完全達到甲類傳染病的管控要求。經(jīng)市衛(wèi)生部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，采取了將我院肺移植團隊整建制搬遷至無錫市傳染病醫(yī)院開展肺移植手術(shù)的策略。手術(shù)均順利實施，未發(fā)生醫(yī)護人員感染。作為世界首次開展新冠肺炎患者肺移植手術(shù)，我們針對手術(shù)室感染防控總結(jié)梳理了相關(guān)經(jīng)驗，以期為相關(guān)人員提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料病例1：患者男，59歲，平素體健，因“發(fā)熱1月，加重3 d”就診于連云港某醫(yī)院，并于2020年1月27日于當?shù)乇淮_診為新冠肺炎，后轉(zhuǎn)至無錫市傳染病醫(yī)院。住院期間，經(jīng)氣管插管呼吸機應(yīng)用、ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）維持和藥物治療后，患者連續(xù)核酸檢測均呈陰性，但雙肺已嚴重受損且不可逆轉(zhuǎn)。經(jīng)多方協(xié)調(diào)，于2月29日在全身麻醉下行雙體外膜肺輔助下雙肺移植術(shù)，術(shù)后安返ICU。術(shù)后34 h撤除體外膜肺。病例2：患者男，71歲，2型糖尿病史10余年，且伴有慢性腎功能不全、心功能Ⅲ級、高血壓3級。2020年1月26日自湖北咸寧來無錫，6 d后新冠病毒核酸測定呈陽性。經(jīng)藥物、呼吸機維持等治療后核酸檢測結(jié)果已轉(zhuǎn)陰，但雙肺已實變，造成了肺功能不可逆損傷。遂于3月10日在全身麻醉下行雙體外膜肺輔助下雙肺移植術(shù)，術(shù)后予輸血、適當超濾、抗病毒、抗排異等治療。術(shù)后37 h撤除體外膜肺，術(shù)后1周予呼吸機間斷脫機，患者可以自主呼吸。

1.2手術(shù)治療2例患者均于術(shù)前行氣管插管，帶靜脈體外膜肺氧合（venovenous or venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）進入手術(shù)室。入室后取平臥位，胸背部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾，取Clamshell式橫斷胸骨切口開胸。開胸探查后發(fā)現(xiàn)患者肺動脈壓力均增高，決定增加1套靜動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）輔助。肺移植過程中注意以下幾點：①開放氣管、動脈、靜脈時謹慎操作，避免突然開放相關(guān)通道造成的氣溶膠彌散或血液噴濺，進而導致可能的病毒傳播；②由于病毒對患者肺臟造成極大損傷，使其失去正常外觀，易殘留，術(shù)中需注意徹底清除病肺組織；③吻合氣管、動脈及靜脈時，根據(jù)患者肺部組織實際情況予以加強縫合鞏固，避免漏氣、漏血等情況。術(shù)畢左右側(cè)各放置1根胸腔引流管。

2 手術(shù)室感染防控管理

手術(shù)室是感染防控的關(guān)鍵場所，為阻止新冠病毒在院內(nèi)傳播擴散，此次針對新冠肺炎患者的肺移植手術(shù)按照相關(guān)要求實施三級防控，并從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3方面制訂了以下策略。

2.1術(shù)前感染防控

2.1.1迅速成立防控小組，建立各項流程指引接到相關(guān)手術(shù)任務(wù)后，科室第一時間成立了“新冠肺炎患者肺移植手術(shù)防控小組”，由院感處負責人任組長，手術(shù)室、護理部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學工程處等相關(guān)負責人任組員。參照國家衛(wèi)生健康委員會、中華護理學會等發(fā)布的規(guī)范、指南、共識等，制訂符合此類手術(shù)的相關(guān)流程、規(guī)范、應(yīng)急預案等，并進行模擬演練，以優(yōu)化流程。

2.1.2優(yōu)化手術(shù)室人員組合，充分準備、默契配合①結(jié)合手術(shù)室護士自身意愿及科室實際情況，挑選身體素質(zhì)過硬、心胸外科基礎(chǔ)知識扎實的?？谱o士擔任手術(shù)護士。②設(shè)置3名輔助人員，1名在緩沖區(qū)協(xié)助更換正壓送風系統(tǒng)電池，并協(xié)助進行術(shù)后終末處理；1名在醫(yī)務(wù)人員走廊區(qū)域負責內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)，協(xié)助傳遞物品、藥品、血制品等；另1名在清潔區(qū)負責耗材管理、血制品及標本對接等事項。3名輔助人員均由質(zhì)控員兼職擔任。所有參與手術(shù)的人員均根據(jù)既定的各項流程、規(guī)范、指引進行團隊式推進演練，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，做好充分的準備，確保手術(shù)順利進行及醫(yī)務(wù)人員的防控安全。

2.1.3配合完成手術(shù)物品及移植團隊整建制搬遷為確保肺移植手術(shù)安全進行，保證醫(yī)務(wù)人員零感染，在無錫市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，我院順利完成了醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)儀器設(shè)備、手術(shù)器械、各類耗材的整建制搬遷任務(wù)。無錫市傳染病醫(yī)院為我市新冠肺炎患者定點收治醫(yī)院，相關(guān)患者均收治于感染病區(qū)獨立大樓內(nèi)。此次肺移植術(shù)所在手術(shù)區(qū)域是為危重癥患者設(shè)立的單獨樓層，有負壓手術(shù)間及配套的庫房、醫(yī)務(wù)人員走廊、醫(yī)務(wù)人員緩沖間、患者轉(zhuǎn)運走廊、患者轉(zhuǎn)運緩沖間、污物轉(zhuǎn)運走廊等。手術(shù)間外為潛在污染區(qū)走廊、護士站、器械庫房、新冠肺炎危重癥患者單獨病房、緩沖走廊等。搬運各類大型設(shè)備及必需物資時，于病房大樓外、一樓大廳送至專用電梯前、出電梯至手術(shù)樓層時3個時間點分別進行清點檢查，確保相關(guān)物資的數(shù)目和完整性，搬運人員均做好不同級別的防護措施，各區(qū)域工作人員不得直接接觸。

2.1.4強化防護物品穿戴培訓，嚴格按規(guī)執(zhí)行根據(jù)新冠肺炎防控方案［2］，醫(yī)務(wù)人員除執(zhí)行常見傳染性疾病手術(shù)防護措施外，還應(yīng)加穿全包裹式防護服、使用正壓送風系統(tǒng)。貫徹嚴于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后的理念，結(jié)合在線學習及線下培訓，確保所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員穿脫防護服考核過關(guān)。按照三級防控標準［3］，質(zhì)控員監(jiān)督并確認手術(shù)人員在各區(qū)域完成相應(yīng)防護用品的穿戴后按照既定路線行進（見圖1）。其間注意以下幾點：①在更衣室（一）內(nèi)佩戴醫(yī)用防護口罩時重點監(jiān)測氣密性是否良好；②在更衣室（二）內(nèi)所換的工作鞋應(yīng)為清潔、透氣、無鞋帶、合腳的軟底鞋；③在潛在污染區(qū)穿戴防護用品過程中，應(yīng)避免防護用品觸及地面；④所有緩沖區(qū)域均應(yīng)保持前后門常閉狀態(tài)，不得將兩扇門同時打開，以免喪失壓力效能；⑤所有穿戴區(qū)域均配備足量免洗手消毒液、大小合適的穿衣鏡、醫(yī)療廢棄物專用垃圾箱等，重點環(huán)節(jié)另配備1名質(zhì)控員負責質(zhì)控檢查。

圖1 術(shù)前手術(shù)室人員防護流程及行進路線

2.1.5合理配置手術(shù)物品，保持有效內(nèi)外聯(lián)系合理安排肺移植所需手術(shù)物品是確保手術(shù)順利進行、縮短手術(shù)時間的前提條件。合理的物品擺放一方面便于術(shù)中交接，減少人員暴露的可能；另一方面可減少手術(shù)間的開門頻次，保證室內(nèi)負壓效能。①建立三級管控的物資管理系統(tǒng)。一級管控：確保肺移植手術(shù)必備的儀器設(shè)備、手術(shù)耗材、器械等在手術(shù)間既定位置合理、定點擺放，盡量使用一次性診療用品。二級管控：根據(jù)患者具體情況及我院手術(shù)護理經(jīng)驗，將可能用到的儀器、器械、耗材等放于配套庫房內(nèi)，便于隨時取用。三級管控：將其他備用儀器、器械、耗材等放入清潔區(qū)庫房內(nèi)，由專人看管，隨用隨傳。②根據(jù)三級防護標準，配備充足且符合要求的帽子、防護口罩、外科口罩、護目鏡、手套、隔離衣、工作鞋、靴套、鞋套、防護服、全面型動力送風系統(tǒng)及無菌手術(shù)衣等［4］。防控物資由專人管理，按需使用，避免浪費。③在手術(shù)間內(nèi)的固定位置放置專用標本袋與標本固定液、醫(yī)療廢物專用袋、利器盒、含氯消毒劑、器械浸泡箱、各類清潔用具、捆扎帶、標記筆等，以備術(shù)后終末處置所用。④考慮到三級防控的特殊著裝要求會使醫(yī)務(wù)人員手術(shù)期間語言交流困難，提前準備好便于文字交流的書寫板，以及對外交流的對講設(shè)備和專用手機等，并做好調(diào)試，使其處于備用狀態(tài)。防控組與醫(yī)療專家組成員一同在指揮部通過遠程設(shè)備對手術(shù)間進行全程監(jiān)控、協(xié)調(diào)管理。

2.1.6醫(yī)護人員心理支持我院相關(guān)手術(shù)人員應(yīng)緊急調(diào)配整建制搬遷至傳染病醫(yī)院后，因陌生的工作環(huán)境、對工作區(qū)域及相關(guān)流程不熟悉、工作強度高、感染風險大等，均存在不同程度的緊張、焦慮等心理。護士長與相關(guān)人員充分溝通，及時協(xié)調(diào)心理健康專業(yè)人員進行心理評估，及時了解其個人意愿、健康狀況及家庭支持情況等，并給予相應(yīng)的激勵。南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院聯(lián)合無錫市傳染病醫(yī)院，于首例新冠肺移植患者手術(shù)前3 d和術(shù)前1 d分別召開協(xié)調(diào)會與動員會。參與移植手術(shù)的全體醫(yī)務(wù)人員、行政及后勤協(xié)調(diào)保障人員均參加了動員會。會上，江蘇省衛(wèi)生健康委員會、無錫市衛(wèi)生健康委員會相關(guān)領(lǐng)導對大家表示敬意與支持，并提出要協(xié)調(diào)動員一切力量保障手術(shù)安全平穩(wěn)進行，解決患者與醫(yī)務(wù)工作者的后顧之憂。

2.2術(shù)中感染防控

2.2.1謹慎配合手術(shù)，避免職業(yè)暴露①洗手護士術(shù)中傳遞物品確保穩(wěn)、準，以期縮短手術(shù)時間。銳器應(yīng)使用無接觸式傳遞，避免職業(yè)暴露。②在安置好患者體位后，巡回護士使用吸水性襯墊對患者口鼻、肛門處進行保護，以減少患者分泌物、排泄物等對環(huán)境的污染。③巡回護士需連接好2套吸引裝置，一套供麻醉醫(yī)師吸引氣道分泌物使用，另一套供手術(shù)使用。洗手護士需及時協(xié)助吸去電刀等產(chǎn)生的煙霧，避免氣溶膠可能導致的病毒傳播。④手術(shù)過程中醫(yī)護人員穿戴嚴密，為減少防護設(shè)備對視野的影響及三層手套對手感的影響，洗手護士應(yīng)充分利用吸針板、彎盤等對縫針及細小物品做好管理。植入供肺時，吻合不同組織使用的縫線類型及數(shù)量較多，且縫針較小，相關(guān)物品應(yīng)提前定點放置，使用后及時妥善固定于吸針板。洗手護士需對術(shù)中使用物品做到心中有數(shù)。⑤非臺上手術(shù)人員如發(fā)現(xiàn)手套被血跡、分泌物等污染應(yīng)立即消毒、更換。手術(shù)人員如發(fā)現(xiàn)手套破損應(yīng)立即檢查是否發(fā)生職業(yè)暴露，如有應(yīng)立即啟動應(yīng)急預案，如無應(yīng)消毒更換手套后再進行手術(shù)。

2.2.2妥善傳遞、保存手術(shù)標本手術(shù)醫(yī)師分別切下左、右側(cè)病肺后先交給洗手護士，洗手護士核對無誤后交給巡回護士，巡回護士將標本裝入雙層標本袋內(nèi)，并根據(jù)病理科或?qū)嶒炇乙筇砑訕吮竟潭ㄒ?，逐層封閉，做好標記。標本傳遞至手術(shù)間緩沖區(qū)時，需加套一個清潔標本袋后放入轉(zhuǎn)運箱，并注明“新冠肺炎”標識。工作人員將轉(zhuǎn)運箱轉(zhuǎn)移至傳遞窗前，再次對轉(zhuǎn)運箱消殺后轉(zhuǎn)出污染區(qū)。由專職人員負責接收標本并做好記錄。

2.2.3合理安排人員，實施術(shù)中嚴密監(jiān)測肺移植手術(shù)所需人員多、耗時長，但為確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員安全及感染防控質(zhì)量，需減少不必要的進出手術(shù)間。故制訂一套可行的人員輪換方案是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵。術(shù)中設(shè)置了主、副2名巡回護士。主巡回護士根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)進程、洗手護士身體情況等及時與外界溝通，并及時更換。人員更換時，應(yīng)注意物品的清點。副巡回護士重點做好防控管理，監(jiān)督手術(shù)間內(nèi)所有人員的無菌技術(shù)及防控措施；確保相關(guān)人員防護裝備完整，避免職業(yè)暴露；及時巡視送風系統(tǒng)耗電情況，如有需要及時通知更換。主、副巡回護士根據(jù)手術(shù)間內(nèi)具體情況可在手術(shù)平穩(wěn)后輪換稍作休息。

2.3術(shù)后感染防控

2.3.1合理處置醫(yī)療廢物①手術(shù)所產(chǎn)生的所有廢棄物、利器盒等均應(yīng)按照感染性醫(yī)療廢棄物處理，采用雙層黃色醫(yī)療廢棄物袋盛裝，并用鵝頸結(jié)式逐層封口［5］。醫(yī)療廢物移出手術(shù)間前使用1 000 mg/L含氯消毒液均勻噴灑消毒包裝袋表面或在其外加套一層醫(yī)療廢物袋，并做好標識。所有廢物袋除常規(guī)標識外，還應(yīng)做好“新冠肺炎”標識［6］。②患者的分泌物、排泄物及術(shù)中產(chǎn)生的廢液等需用一次性收集袋收集，并用20 000 mg/L的含氯消毒劑按1∶2比例浸泡消毒2 h后排入污水處理系統(tǒng)［7］。一次性收集袋毀型后按醫(yī)療廢物處理。

2.3.2妥善處理手術(shù)器械復用手術(shù)器械應(yīng)遵循先消毒、后清洗、再滅菌的原則［5］。術(shù)畢應(yīng)將手術(shù)器械軸結(jié)打開，于5 000 mg/L含氯消毒劑溶液內(nèi)浸泡消毒1 h后再放入雙層防滲漏器械收集袋，并采用鵝頸結(jié)式逐層封口，做好“新冠肺炎”標識后交消毒供應(yīng)中心進行后續(xù)處理［3］。纖維支氣管鏡主機部分外表面采用75%乙醇擦拭。內(nèi)鏡及可復用附件需全部漫泡在0.2%～0.35%的過氧乙酸或有效氯濃度60±10 mg/L的酸化水中沖洗消毒5 min。建議使用注射器將各管道內(nèi)充滿消毒劑，以確保內(nèi)鏡各個管道充分浸泡。浸泡消毒后再按軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進行清洗及消毒滅菌。

2.3.3規(guī)范處理手術(shù)間按照新冠肺炎防控要求實施手術(shù)室的環(huán)境消毒。①地面使用5 000 mg/L含氯消毒液拖凈，并保持30 min后再用清水拖地［7］。②器械臺、操作臺、儀器設(shè)備等物體表面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦凈，保持10～30 min后再用清水擦拭［8］。③如有被患者血液、體液等污染的物體表面，使用5 000～

10 000 mg/L含氯消毒液處理干凈后再用清水擦拭［7］。④更換手術(shù)間內(nèi)回風口濾網(wǎng)，用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭送風口和回風口，手術(shù)間密閉后用雙模式過氧化氫機器人消毒機消毒1 h。⑤呼吸機、麻醉劑、監(jiān)護儀、ECMO主機、血濾機、血液回收機、電刀主機、超聲刀主機、除顫儀等設(shè)備均在斷電狀態(tài)下進行表面消毒，消毒完成后還需開機檢測性能。⑥所有消毒工作完成后與醫(yī)院感染管理處聯(lián)系，對手術(shù)間進行物體表面及空氣采樣檢測，合格后方可再次使用。

2.3.4術(shù)后手術(shù)人員管理①手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)人員應(yīng)按照相關(guān)流程脫去防護用品，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，并按照既定路線行進（見圖2）。脫卸防護用品時應(yīng)根據(jù)質(zhì)控員指導進行，避免污染。人力資源有限時，可安排兩人一組交替脫卸并互相提醒。脫卸過程需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，注意操作細節(jié)，分清防護用品清潔區(qū)與污染區(qū)，避免觸及污染區(qū)；脫至洗手衣褲時，還應(yīng)進行外科洗手，并徹底清洗雙手。②手術(shù)人員撤出手術(shù)區(qū)域后，根據(jù)上級主管部門要求，進行集中定點隔離。安排專人管理，每日監(jiān)測體溫，并做好登記［8］。觀察有無發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛等癥狀，如有情況及時上報。隔離第7天和第14天時，所有參與手術(shù)的人員分別進行了2次鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測，結(jié)果均呈陰性，且無不適癥狀，14 d后按規(guī)定解除隔離。

圖2 術(shù)后手術(shù)室人員防護流程及行進路線

3 體會

3.1疫情特殊時期的資源整合是手術(shù)成功的保障由于2例患者均病情危重，而肺移植手術(shù)需等待配對合適供體，屬于急診手術(shù)，需隨時做好相關(guān)手術(shù)準備，包括人員、方案、物品等。在疫情較為嚴峻的特殊時期，這對于手術(shù)團隊無疑是一項巨大的挑戰(zhàn)。我院雖開展了較多肺移植手術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗，但手術(shù)室的建造設(shè)計、患者轉(zhuǎn)運通道的防控等還不能完全達到甲類傳染病的管控要求，在我院肺移植團隊整建制搬遷后，詳細制訂了人員準備、工作及防護流程、術(shù)中防控、標本交接、終末處理等各種方案，從人力、物力、環(huán)境等方面為手術(shù)的順利實施提供了有力保障。

3.2加強重點環(huán)節(jié)感染防控是醫(yī)護人員零感染的關(guān)鍵保障醫(yī)務(wù)人員零感染應(yīng)做到“四個到位”，即培訓到位、防護到位、檢查到位、細節(jié)到位，并自始至終形成閉環(huán)，防患于未然。新冠肺炎屬烈性傳染病，肺移植手術(shù)對無菌技術(shù)要求高。對于該類防控要求與無菌要求雙高的手術(shù)，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)控員，可對手術(shù)人員的防控措施、無菌措施進行指導與把關(guān)，并在必要時與指揮部聯(lián)系，保證防控質(zhì)量，推進移植手術(shù)安全進行。