倪 惠，盧根娣，單亞維，魏成俠

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是幫助患者重建關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)基本活動(dòng)能力的重要治療方法[1]。術(shù)后早期下床活動(dòng)可預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。相關(guān)循證指南及國內(nèi)專家共識均建議，在無相關(guān)禁忌證的情況下，患者可在關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)下床進(jìn)行功能鍛煉[3-4]。但目前的臨床現(xiàn)狀與指南建議仍存在一定差距。一項(xiàng)對160例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的研究顯示，僅有13.13%的患者在術(shù)后1～3 d內(nèi)下床活動(dòng)，約60%的患者術(shù)后4 d才開始下床，超過17%的患者術(shù)后7 d才下床活動(dòng)[5]?；颊咝g(shù)后早期鍛煉依從性較差，主要原因可能是臨床指導(dǎo)及干預(yù)措施單一，未能考慮患者生理、心理及安全的綜合需求，且缺乏具體的、有較強(qiáng)科學(xué)性及操作性的術(shù)后早期下床活動(dòng)方案。本研究旨在通過循證方法學(xué)，在檢索評價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)、總結(jié)有關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行專家函詢，進(jìn)而制訂適合我國國情的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1循證證據(jù)獲取研究初始成立了循證小組，成員包括護(hù)理研究生、護(hù)理專業(yè)研究生導(dǎo)師、循證護(hù)理教師、骨科護(hù)士各1名。成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)匯總、專家函詢及數(shù)據(jù)整理分析等工作。

1.1.1文獻(xiàn)檢索以“早期活動(dòng)/離床活動(dòng)/下床活動(dòng)/快速康復(fù)外科/加速康復(fù)”合并“髖關(guān)節(jié)置換/髖部骨折/股骨頸骨折”為中文檢索詞，以（early ambulation OR ambulat*OR early mobilization OR early mobility OR accelerated recovery OR fast-track OR ERASOR rapid surgery OR rapid-recovery OR rapid recovery）and（Hip replacement OR Hip fracture OR Fracture of femoral neck OR joint replacement ORhip arthroplasty ORhip prosthe

sis implantation）為英文檢索詞，按照6S證據(jù)模型依次檢索相關(guān)指南及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。檢索平臺包括OVID-JBI、UptoDate、Cochrane Library、蘇格蘭院際指 南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、術(shù)后快速康復(fù)促進(jìn)學(xué)會(huì)（the Enhanced Recovery After Surgery Society，ERAS）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)站，以及PubMed、Embase、萬方、知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)調(diào)整檢索策略，不斷完善檢索式。指南檢索時(shí)間為建庫至2020年1月，系統(tǒng)評價(jià)檢索時(shí)間為指南中相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)的最終形成時(shí)間至2020年1月。隨機(jī)對照研究檢索原則同上。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥18歲，符合手術(shù)指征且首次行擇期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②研究內(nèi)容涉及快速康復(fù)外科（包含早期下床活動(dòng)程序）、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)、流程、監(jiān)督指導(dǎo)、安全保障等；③研究類型包括指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)對照研究；④語種為中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)布、更新的舊指南文獻(xiàn)；②無法獲取全文的指南或研究；③質(zhì)量級別較低的文獻(xiàn)；④對早期下床活動(dòng)干預(yù)措施缺乏具體描述的文獻(xiàn)。

1.1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的小組成員分別采用指南評價(jià)工具對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，如有不同結(jié)果時(shí)與另一位研究者商討解決。相關(guān)評價(jià)工具包括：臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research evaluation，AGREEⅡ）中文版[6]、AMSTAR系統(tǒng)評價(jià)工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[7]以及JBI循證醫(yī)學(xué)中心的隨機(jī)對照研究質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[8]。

1.1.3證據(jù)匯總小組成員對從文獻(xiàn)中提取的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分類匯總，包括如何促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)、早期下床活動(dòng)的時(shí)間及形式等。匯總分析時(shí)，首選循證證據(jù)、國內(nèi)證據(jù)及新近證據(jù)。應(yīng)用GRADE（grading of recommendations assessment,development and evaluation）證據(jù)分級系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)的質(zhì)量及推薦強(qiáng)度[9]。如納入的證據(jù)已采用GRADE證據(jù)分級評價(jià)系統(tǒng)，則延用原研究中的證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度。

1.2證據(jù)本土化研究采用德爾菲專家咨詢的方法進(jìn)行證據(jù)本土化，共進(jìn)行2輪專家函詢。

1.2.1選擇函詢專家專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：具有本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱；從事骨關(guān)節(jié)診療、康復(fù)、營養(yǎng)、護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域研究及工作≥5年；自愿參與此次研究。共函詢專家10名，包括骨科醫(yī)師2名、護(hù)士或護(hù)理教師6名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名。10名專家平均年齡（47.1±8.9）歲，平均工作年限（25.8±11.1）年，其中博士1名、碩士2名、本科7名，高級職稱6名、中級職稱4名。

1.2.2編制函詢問卷問卷包括專家一般資料信息、相關(guān)證據(jù)專家意見征詢表及專家自評量表3個(gè)部分。①專家信息主要包括年齡、工作年限、教育程度、職稱、專業(yè)等。②兩輪專家意見征詢表有所不同。第1輪問卷為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動(dòng)相關(guān)證據(jù)專家意見表，共歸納了21條證據(jù)，由專家對每條證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)（可行性、適宜性、臨床意義及有效性）進(jìn)行評價(jià)。第2輪問卷為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方案專家意見表，專家需對方案中的60個(gè)條目逐一進(jìn)行重要性評價(jià)。兩輪問卷均采用Likert 5級評分法進(jìn)行計(jì)分，并請專家提出修訂意見。③專家自評量表包括專家判斷依據(jù)及熟悉程度。

1.2.3實(shí)施函詢通過發(fā)送電子郵件或面對面提交的方式，兩輪函詢分別發(fā)放問卷10份，有效回收率均為100%。第1輪函詢后，對每條證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)總均分及變異系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合專家意見納入證據(jù)并進(jìn)行修改與補(bǔ)充后形成第2輪函詢問卷。完成最終函詢后，小組成員對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2010及SPSS 24.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極度系數(shù)以問卷回收率表示，專家權(quán)威系數(shù)Cr=[專家熟悉程度（Cs）+判斷依據(jù)（Ca）]/2。各項(xiàng)目的重要性得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；專家協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)（CV）及Kendall’s W描述。當(dāng)條目均分＜3.5且CV＞0.25時(shí),結(jié)合專家意見決定條目是否刪除。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評價(jià)按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出文獻(xiàn)1 227篇；排除179篇重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀其余1 048篇文獻(xiàn)的題目及摘要，排除不符合要求文獻(xiàn)982篇；進(jìn)一步閱讀剩余66篇文獻(xiàn)全文，選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6篇。納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量等級見表1。

表1 6篇納入文獻(xiàn)一般情況

2.2證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度從6篇文獻(xiàn)中共總結(jié)出21條最佳證據(jù)，涉及多學(xué)科管理、下床活動(dòng)評估、下床前準(zhǔn)備、下床活動(dòng)內(nèi)容、下床活動(dòng)安全保障、下床活動(dòng)質(zhì)量控制6個(gè)維度。證據(jù)節(jié)選見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)證據(jù)總結(jié)（節(jié)選）

2.3證據(jù)本土化結(jié)果函詢結(jié)果顯示，10名專家對21條證據(jù)的熟悉程度及判斷依據(jù)得分均為0.900，專家權(quán)威系數(shù)為0.900。第1輪函詢的Kendall’s W系數(shù)為0.288（P＜0.001）。根據(jù)相關(guān)意見，做了以下調(diào)整：①剔除了2項(xiàng)可行性較低的證據(jù)，分別是“提供多成分營養(yǎng)補(bǔ)充劑”和“下床前佩戴活動(dòng)監(jiān)測器，監(jiān)測活動(dòng)時(shí)的心率、步數(shù)及疲勞情況，減少下床活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)”。②細(xì)化了“患者入院后即建立多學(xué)科管理小組，將專業(yè)監(jiān)督和物理治療貫穿于整個(gè)過程”中關(guān)于多學(xué)科管理小組成員配置及分工等具體內(nèi)容。③因部分患者早期下床活動(dòng)指標(biāo)無法體現(xiàn)護(hù)理行為，如“感覺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、平衡功能、人工髖關(guān)節(jié)位置、傷口情況、下肢靜脈血栓等”，將其修改為護(hù)士可參與評估的指標(biāo)，如疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。第2輪函詢結(jié)果顯示，專家意見基本保持一致，各條目評價(jià)均分為3.9～5.0，CV值為0～0.23，Kendall’s W系數(shù)為0.307（P＜0.001）。根據(jù)2輪函詢結(jié)果，形成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)方案框架，分為術(shù)前及術(shù)后2個(gè)階段，包括多學(xué)科管理、健康教育、營養(yǎng)支持、術(shù)前運(yùn)動(dòng)、疼痛管理、提高自我效能、下床活動(dòng)7個(gè)項(xiàng)目，共60條具體內(nèi)容。方案框架主要內(nèi)容見表3。

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)方案框架

3 討論

3.1構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動(dòng)方案框架的科學(xué)性本研究以循證護(hù)理方法為指導(dǎo)，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)、匯總證據(jù)、評價(jià)證據(jù)等步驟確保初步構(gòu)建方案的科學(xué)性。然而，通過循證方法總結(jié)的證據(jù)在用于臨床實(shí)踐時(shí)，還應(yīng)更多考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及資源配備水平、人口基線等實(shí)際問題，從而選擇適合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系的最佳證據(jù)[13]。故本研究通過遴選相關(guān)領(lǐng)域臨床一線專家進(jìn)行了2輪函詢，對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行本土化，使方案更貼近臨床。兩輪專家咨詢結(jié)果顯示，問卷有效回收率均為100%，且專家權(quán)威程度系數(shù)為0.900，表明10名專家具有較高的參與度及權(quán)威程度。2輪函詢的Kendall’s W系數(shù)分別為0.288（P＜0.001）和0.307（P＜0.001），各條目的變異系數(shù)波動(dòng)范圍較小，可認(rèn)為專家意見趨于一致。

3.2髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動(dòng)方案框架的可行性為確保髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)持續(xù)、有效進(jìn)行，本方案建議建立一支高效運(yùn)作的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員可包括骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士等，且其職責(zé)應(yīng)各有側(cè)重，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者提供全方位的治療與護(hù)理。同時(shí)，需對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，使其改變觀念，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員需定期檢查相關(guān)措施的實(shí)施情況，及時(shí)評估患者的鍛煉依從性及效果，了解其早期下床活動(dòng)的障礙因素，并組織團(tuán)隊(duì)成員探討改進(jìn)措施。除此之外，科室可將患者術(shù)后早期下床活動(dòng)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過制訂審查標(biāo)準(zhǔn)、基線審查、分析障礙因素等，比較現(xiàn)狀與證據(jù)之間的差距，并采取相應(yīng)措施促進(jìn)患者術(shù)后早期下床。

3.3髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)方案框架內(nèi)容分析因髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，多伴有各種合并癥，且術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，均會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng)的實(shí)施。同時(shí)，術(shù)后焦慮、疼痛、體能儲備不足、直立不耐受、自我效能水平低等也會(huì)成為患者術(shù)后早期活動(dòng)的障礙因素[14-18]。促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)是本方案的核心。研究基于循證方法形成的方案涵蓋了術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段的60項(xiàng)內(nèi)容，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行多學(xué)科評估的基礎(chǔ)上，為患者制訂個(gè)性化的術(shù)后早期下床計(jì)劃；并通過健康教育、加強(qiáng)自我效能管理及有效的疼痛控制，提高患者早期下床活動(dòng)依從性；同時(shí)，通過營養(yǎng)支持促使患者病情恢復(fù)，為實(shí)施早期下床活動(dòng)提供體能保障；在控制疼痛的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)，更好地促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，延長活動(dòng)時(shí)間。方案也體現(xiàn)出評估、執(zhí)行、觀察及安全管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、完整的過程。具體內(nèi)容的注意事項(xiàng)主要包括以下幾個(gè)方面。

3.3.1術(shù)后早期活動(dòng)的評估方案中羅列的患者術(shù)后早期下床前的評估內(nèi)容無具體分值標(biāo)準(zhǔn)，也并非判斷患者是否可以下床的指標(biāo)，而是用以指導(dǎo)護(hù)理人員通過相關(guān)評估識別阻礙患者下床的因素，進(jìn)而在與團(tuán)隊(duì)成員溝通的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)措施，以促進(jìn)患者術(shù)后早期下床。相關(guān)評估也可幫助護(hù)士識別患者早期下床活動(dòng)的安全隱患，并通過加強(qiáng)對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的控制，更好地促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。由于目前相關(guān)指南涉及的評估指標(biāo)多限于康復(fù)專項(xiàng)評估，方案涉及的評估指標(biāo)還需根據(jù)臨床環(huán)境進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整和細(xì)化。

3.3.2早期下床活動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、因人而異的原則術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)從最小量、最簡單的運(yùn)動(dòng)開始，根據(jù)術(shù)后不同的階段逐漸增加強(qiáng)度。如術(shù)后麻醉清醒后，可做簡單的肌力鍛煉（如股四頭肌等長收縮）及簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后1～3 d可逐步增加抗阻運(yùn)動(dòng)及直腿抬高活動(dòng)。下床活動(dòng)前還需加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練，由體位轉(zhuǎn)移逐步過渡到步行訓(xùn)練,降低相關(guān)不安全事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)的具體方案與手術(shù)入路及材料等因素均密切相關(guān)，術(shù)后活動(dòng)的形式及頻率尚無最佳推薦標(biāo)準(zhǔn)，各階段的具體鍛煉內(nèi)容、形式、頻率及持續(xù)時(shí)間等都需要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后情況制訂針對性的運(yùn)動(dòng)處方。

3.3.3加強(qiáng)觀察，切實(shí)保障患者安全患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)直立不耐受及直立低血壓等。Skarin等[19]研究顯示，術(shù)后第1天內(nèi)有22%的患者因立位不耐受而無法活動(dòng)。因此，患者下床活動(dòng)時(shí)需加強(qiáng)觀察。但具體觀察指標(biāo)與停止活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，目前研究尚無定論。本方案在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上制訂了相應(yīng)觀察指標(biāo)，臨床人員在具體實(shí)施中還需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)一步細(xì)化。為增加方案的臨床適用性及操作便捷性，專家建議圍繞方案內(nèi)容設(shè)計(jì)制作患者早期下床康復(fù)路徑表及早期下床活動(dòng)質(zhì)控表，并與方案配套使用，以保證評估、活動(dòng)流程、觀察的標(biāo)準(zhǔn)化。

4 小結(jié)

本研究通過檢索分析相關(guān)證據(jù)及專家函詢，初步形成包含7個(gè)方面、60項(xiàng)條目的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床方案框架，以期為臨床提供參考。后續(xù)研究將對方案的臨床適用性進(jìn)行深入探討。