陳 華，周龍梅

（上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201515）

目前，我國嚴(yán)重精神障礙患者約有1 600萬。其中，精神分裂癥是最常見的精神障礙類型，該病多起病于青壯年，病程遷延，復(fù)發(fā)率和病殘率均較高[1]。而服藥依從性差是引起精神分裂癥疾病復(fù)發(fā)的主要原因之一[2]。精神分裂癥由于癥狀特殊，特別是存在陽性癥狀（如攻擊、暴力、沖動等行為），使照顧者不僅要承擔(dān)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還要承受巨大的心理壓力[3]。多項研究已證實(shí)，精神分裂癥患者親屬普遍存在各種心理問題，并在不同程度上影響著其生活質(zhì)量和社會功能[3-4]。同時，親屬的心理健康狀況又會極大影響其照顧質(zhì)量，進(jìn)而影響精神分裂癥患者疾病與社會功能的恢復(fù)[4]。本研究探討?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理對改善出院精神分裂癥患者親屬負(fù)性情緒、提高患者服藥依從性及降低患者疾病復(fù)發(fā)率的作用，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象選取2018年3—12月在我院確診并出院的精神分裂癥患者及其親屬作為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版（international classification of diseases，ICD-10）中有關(guān)“精神與行為障礙分類”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)系統(tǒng)治療后達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂H屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②與患者共同居住≥3個月，且對患者負(fù)有照顧、贍養(yǎng)或撫養(yǎng)責(zé)任，能提供全面可靠的信息；③具有良好的溝通能力；④能夠熟練使用智能手機(jī)及微信；⑤居住在本市。患者親屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力障礙或精神疾病史；②有重大軀體疾病或物質(zhì)依賴史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者精神癥狀復(fù)發(fā)；②患者或親屬要求主動退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。每例患者只選1名親屬代表接受測試，患者及其親屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書。最終納入111例患者及其家屬，將其通過隨機(jī)數(shù)字表分為對照組（n=55）和觀察組(n=56)。對照組因患者赴外地打工退出1例，共完成54例（占98.2%）；觀察組因患者精神癥狀復(fù)發(fā)及親屬因故主動退出3例，共完成53例（占95.0%）。對照組54例患者中，男性30例，女性24例；首次出院7例，2次及以上出院47例。54名對照組患者親屬年齡20～64歲，平均年齡（45.32±12.40）歲；男性26名，女性28名；文化程度：小學(xué)及以下4名，中學(xué)35名，大專及以上15名；職業(yè)狀況：有固定職業(yè)

24名，無固定職業(yè)30名；與患者關(guān)系：直系親屬（父母、子女、配偶）42名，旁系親屬（兄弟/姐妹、表兄弟/姐妹、侄子/侄女、叔伯、姨姑等）12名。觀察組53例患者中，男性31例，女性22例；首次出院6例，2次及以上出院47例。53名觀察組患者親屬年齡22～61歲，平均年齡（46.89±11.30）歲；男性24名，女性29名；文化程度：小學(xué)及以下3名，中學(xué)36名，大專及以上14名；職業(yè)狀況：有固定職業(yè)22名，無固定職業(yè)31名；與患者關(guān)系：直系親屬44名，旁系親屬9名。兩組患者及親屬在性別、住院次數(shù)、年齡、文化程度、職業(yè)狀況、親屬關(guān)系等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組接受常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師對出院患者及其親屬進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)觀察及處理、疾病復(fù)發(fā)預(yù)防、門診隨訪時間及要點(diǎn)等；并通過傾聽、解釋、鼓勵等方式給予其心理支持。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理，具體做法如下。

1.2.1.1組建?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊團(tuán)隊成員共9名，包括2名精神科醫(yī)師、5名精神科護(hù)師和2名心理咨詢師。所有成員均從事精神科醫(yī)護(hù)工作5年及以上，具備一定的業(yè)務(wù)能力，熟悉微信軟件的各項操作功能，并經(jīng)培訓(xùn)考核合格。職責(zé)分工：1名高年資護(hù)師擔(dān)任隊長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、管理及項目實(shí)施；精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案、開展業(yè)務(wù)講座，并指導(dǎo)患者親屬識別精神癥狀復(fù)發(fā)、觀察治療效果，為患者及親屬答疑解惑等；其余4名精神科護(hù)師指導(dǎo)患者親屬掌握用藥護(hù)理、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理、復(fù)發(fā)征兆的辨識，并負(fù)責(zé)發(fā)布社會康復(fù)及健康教育信息、提供在線咨詢等；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者親屬的心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)，開展心理健康講座等。

1.2.1.2創(chuàng)建微信群專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊組建后創(chuàng)建名為“綠絲帶工作群”的微信群，由隊長擔(dān)任群主，群成員包括8名?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊成員及4名患者親屬代表。4名精神科護(hù)師根據(jù)患者每月不同的門診隨訪時間各創(chuàng)建并負(fù)責(zé)1個微信小群：綠絲帶一組、綠絲帶二組、綠絲帶三組和綠絲帶四組，分別針對每月1—7日、8—15日、16—23日和24—31日門診隨訪的患者。各群的責(zé)任護(hù)士將群二維碼、群簡介、群規(guī)定等打印后，于患者出院當(dāng)日發(fā)放給患者親屬，并指導(dǎo)其通過掃描二維碼入群。各小組微信群成員加入后，精神科護(hù)士負(fù)責(zé)介紹群規(guī)及隱私保護(hù)等，并建議大家用昵稱進(jìn)行交流，如更換昵稱和頭像要及時告知群主或群里護(hù)士，禁止在群內(nèi)發(fā)布各種違法、違規(guī)、不實(shí)言論，禁止發(fā)送廣告及各種形式的拉票信息等。各組最終納入患者親屬11～15名不等，并通過自薦或推薦的方式，分別選出1名患者親屬代表擔(dān)任各小群群主。

1.2.1.3建立患者及親屬健康檔案內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、入院次數(shù)、病程時間、隨訪日期、服藥情況、疾病認(rèn)知及聯(lián)系電話等。

1.2.1.4微信群管理①微信互動交流。“綠絲帶工作群”及各小組微信群的開放時間為每天8:00—22:00。每天18:00—20:00為精神科護(hù)士在線時間，其主要負(fù)責(zé)發(fā)布健康教育信息、提供在線咨詢、收集親屬信息反饋等，及時解答患者親屬有關(guān)精神疾病與照護(hù)的咨詢，糾正其不正確的護(hù)理措施和觀念，并根據(jù)患者門診隨訪日期提前2 d給予提醒。各小組微信群群主和護(hù)士對本群集中反映的問題匯總后提交工作群，?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊成員按照各自分工予以針對性解答。對于一些共性問題，團(tuán)隊成員共同討論并形成一致意見后再發(fā)至各小組微信群；對于一些特殊情況、個性問題等，成員深入分析原因形成共識后再進(jìn)行個別交流解答。②健康宣教。專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊成員共同編寫了《精神分裂癥與照護(hù)知識你問我答》，內(nèi)容包括精神分裂癥的病因、疾病診斷、主要癥狀、治療方法、藥物不良反應(yīng)及處置、預(yù)后與復(fù)發(fā)先兆、常用情緒調(diào)節(jié)方法等。組長審核后，每2周在微信中以文字、視頻、圖片等形式推送1次宣教內(nèi)容，促進(jìn)患者親屬認(rèn)識疾病并提高照護(hù)水平，同時幫助其緩解焦慮、抑郁情緒。③同伴支持。充分發(fā)揮患者親屬代表的引導(dǎo)、帶動作用。各小組微信群群主由推薦選出的患者親屬代表擔(dān)任，4名家屬代表均具有大專以上學(xué)歷，有一定的親和力、較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力，對精神疾病及照護(hù)知識有一定了解，能主動給予其他患者親屬情感支持和幫助，引導(dǎo)其進(jìn)行積極的自我疏導(dǎo)，增強(qiáng)其應(yīng)對困難的信念。

1.2.1.5心理干預(yù)①心理咨詢師每月針對4名患者親屬代表組織1次心理健康小講課，對其進(jìn)行心理健康評估，傾聽其在照護(hù)患者或與其他患者親屬交流中出現(xiàn)的心理問題，并給予針對性指導(dǎo)和咨詢。②精神科醫(yī)師和心理咨詢師每季度針對53名患者親屬組織1次精神疾病與心理健康講座，圍繞如何指導(dǎo)患者提高服藥依從性、應(yīng)激事件的正確應(yīng)對、情緒調(diào)節(jié)等主題展開，指導(dǎo)患者親屬通過轉(zhuǎn)移注意力、心理暗示、溝通交流等方式改變不良情緒，促進(jìn)其身心健康。

1.2.2觀察指標(biāo)及效果評價4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科護(hù)士在患者出院時以及出院3個月、6個月和9個月分別進(jìn)行資料收集。主要觀察指標(biāo)包括以下3項。①服藥依從性。采用Morisky服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8）中文版[5]評價患者的服藥依從性。該量表共8個條目，其中1～7條目為0/1計分，除第5項為反向計分條目外，其他7個條目均以“是”計0分、“否”計1分；第8條目的“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、所有時間”幾個選項分別計1、0.75、0.50、0.25和0分。該量表滿分8分，得分＜6分為依從性差、≥6分且＜8分為依從性中等，8分為依從性好。中文版Morisky服藥依從性量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.83，目前已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥患者服藥依從性研究[5]。護(hù)士將服藥依從性量表制成表格，于患者出院時下發(fā)給其親屬，患者親屬每周在群里對填報結(jié)果進(jìn)行匯報。每次隨訪時，護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計量表得分≥6分的患者例數(shù)和構(gòu)成比。②病情復(fù)發(fā)情況。精神分裂癥復(fù)發(fā)是指患者在癥狀緩解后又重新出現(xiàn)癥狀或在不完全緩解后再次發(fā)病[6]?；颊唛T診隨訪時由精神科醫(yī)師判定其是否為精神分裂癥復(fù)發(fā)。分別統(tǒng)計不同時間點(diǎn)兩組患者疾病復(fù)發(fā)人數(shù)及所占比例，并進(jìn)行比較。③患者抑郁及焦慮情況。采用Zung編制的焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[7]對患者親屬進(jìn)行評估。SDS≥53分或SAS≥50分時認(rèn)為受試者存在抑郁或焦慮情緒。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗,以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院后不同時間點(diǎn)服藥依從性情況比較以MMAS-8得分＞6分認(rèn)為服藥依從性良好，分別統(tǒng)計比較兩組患者不同時間點(diǎn)服藥依從性良好的例數(shù)及構(gòu)成比情況。結(jié)果顯示，出院時及出院3個月時，兩組服藥依從性良好患者的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而出院6個月和9個月時，觀察組服藥依從性良好患者的比例比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同時間點(diǎn)兩組服藥依從性良好患者比較[n（%）]

2.2兩組患者出院后不同時間點(diǎn)病情復(fù)發(fā)情況比較出院3個月時，觀察組有1例患者復(fù)發(fā)，對照組有5例患者復(fù)發(fā)；出院6個月時，觀察組新增2例復(fù)發(fā)患者，至出院第9個月隨訪時未再有新增復(fù)發(fā)病例；對照組出院6個月、9個月時均又新增6例復(fù)發(fā)患者。兩組患者各時間點(diǎn)復(fù)發(fā)情況比較詳見表2。

表2 兩組患者出院后不同時間點(diǎn)復(fù)發(fā)病例總數(shù)比較[n（%）]

2.3干預(yù)前后兩組患者親屬SAS及SDS得分比較對兩組重復(fù)測量數(shù)據(jù)資料進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示時間與組間交互作用的P值＞0.05，故對不同時間點(diǎn)的組間差異直接進(jìn)行t檢驗。結(jié)果顯示，干預(yù)3個月、6個月和9個月時，觀察組患者親屬的焦慮及抑郁情緒得分均優(yōu)于對照組，詳見表3及表4。

表3 兩組患者親屬不同時間點(diǎn)SAS得分比較（分，±s）

表3 兩組患者親屬不同時間點(diǎn)SAS得分比較（分，±s）

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表4 兩組患者親屬不同時間點(diǎn)SDS得分比較(分±s)

表4 兩組患者親屬不同時間點(diǎn)SDS得分比較(分±s)

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3 討論

3.1專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理模式的實(shí)施效果

3.1.1有利于提高精神分裂癥出院患者的服藥依從性精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病。有資料顯示，精神疾病在我國疾病負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的25%[8]。另有研究表明，精神疾病患者出院6個月后自行停藥率可達(dá)51.2%[9]。而不規(guī)律用藥是導(dǎo)致精神疾病復(fù)發(fā)的主要原因。心理因素及社會支持是影響精神分裂癥患者服藥依從性的重要因素之一[10]。本研究由專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對出院后的精神分裂癥患者及家屬通過微信小組互動進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，出院時及出院3個月時，兩組患者的服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表1顯示，出院6個月和9個月時，觀察組服藥依從性良好的患者占比高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院后，患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的宣教內(nèi)容會有不同程度的遺忘，加之藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)、患者自我管理能力的欠缺、社會環(huán)境影響等，患者的服藥依從性往往會逐漸降低，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)服藥不規(guī)律甚至停藥等現(xiàn)象。相關(guān)報道指出，患者和家屬對疾病防治知識掌握得越多，其遵醫(yī)行為就越好，治療依從性也就越高[11]。本研究結(jié)果可見，?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理，通過不間斷地推送疾病知識、及時關(guān)注患者及家屬的心理問題并對其進(jìn)行疏導(dǎo)、定期提醒患者門診隨訪等措施，有效提升了精神分裂癥患者出院后的服藥依從性。

3.1.2有利于降低患者的疾病復(fù)發(fā)率國內(nèi)有研究報道，精神分裂癥患者1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率為40.8%，2年復(fù)發(fā)率為51.7%，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[12]。精神分裂癥多起病于青壯年，病程遷延，對患者和家庭往往會造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，且容易導(dǎo)致其失去治療信心。近年來，移動信息技術(shù)的飛速發(fā)展使得?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊可借助智能手機(jī)將服務(wù)延伸到社區(qū)，通過實(shí)行全程、無縫、直接、有效的隨訪管理，打破了時間、空間的局限，能夠?qū)崟r、動態(tài)地了解患者在外治療情況，并可及時對患者及其親屬的反饋信息進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)。表2顯示，出院3個月時兩組患者的疾病復(fù)發(fā)率無明顯差異（P＞0.05）。但出院6個月和9個月時，觀察組患者的疾病復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)結(jié)果與李萍等[13]的研究報道一致。這表明，?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者家屬間的互動和交流能夠有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的聯(lián)系，使醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者出院后的病情與治療情況，幫助患者親屬提高居家照護(hù)能力，進(jìn)而促進(jìn)患者病情穩(wěn)定，減少疾病復(fù)發(fā)。

3.1.3可有效緩解患者親屬的負(fù)性情緒精神分裂癥因其疾病的特殊性、病情變化的突然性、意外事件發(fā)生的不可預(yù)測性等，容易引起社會公眾恐懼和歧視，不僅給其親屬帶來病恥感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使其容易產(chǎn)生焦慮、悲觀、抑郁等負(fù)性情緒[14]，進(jìn)而影響照護(hù)質(zhì)量。同伴支持作為一種社會支持形式，在很多慢性疾病中已被證實(shí)是一種有效的心理干預(yù)手段，可以減少干預(yù)對象抑郁、焦慮情緒[15]。表3和表4顯示，干預(yù)前，兩組患者親屬的焦慮、抑郁得分無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)3個月、6個月和9個月時，觀察組患者親屬的焦慮、抑郁情緒有所緩解，得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。此次干預(yù)中，我們在通過微信平臺推送精神疾病信息、照護(hù)知識、注意事項等內(nèi)容的同時，還定期組織心理健康講座等，由精神科醫(yī)師與心理咨詢師為患者親屬提供在線咨詢、心理疏導(dǎo)與干預(yù)等，為其提供合理的情緒宣泄途徑、拓展了其社會支持的方式。同時，患者親屬通過線上線下的分享交流，彼此間也可產(chǎn)生較強(qiáng)的心理歸屬感和認(rèn)同感，有助于其以穩(wěn)定的心態(tài)面對患者的疾病。

3.2?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理模式實(shí)施中存在的問題及對策?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理模式雖帶給使患者及家屬新的疾病管理體驗，但在具體實(shí)施中也存在一些問題。①微信小組互動模式需依賴智能手機(jī)、電腦及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，無法覆蓋經(jīng)濟(jì)條件差、沒有智能手機(jī)的患者及家屬，且網(wǎng)絡(luò)信號情況等也會影響互動的開展。這也在一定程度上限制或影響了該模式的發(fā)展。②在線咨詢干預(yù)可能存在暴露患者及其親屬隱私的風(fēng)險?；ヂ?lián)網(wǎng)時代，木馬病毒、虛擬網(wǎng)站、詐騙鏈接等層出不窮，群內(nèi)咨詢可能暴露患者的相關(guān)信息，如有部分患者家屬在群內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)無關(guān)信息等也會對他人產(chǎn)生一定影響和干擾。③微信作為一個自媒體的交流工具，在發(fā)布內(nèi)容的審核把關(guān)方面尚存在一定挑戰(zhàn)。群成員都可以自行在群內(nèi)發(fā)布相關(guān)信息，但如何確保發(fā)布信息的專業(yè)性、避免錯誤的信息誤導(dǎo)患者及家屬至關(guān)重要。④微信群管理及定期隨訪等工作對醫(yī)護(hù)人力配備要求較高。為了更好地利用微信平臺給出院的精神分裂癥患者提供從醫(yī)院到家庭的全程護(hù)理服務(wù)，針對以上問題，我們從管理方面進(jìn)行了相關(guān)改進(jìn)：①采取微信隨訪、電話隨訪、門診或社區(qū)隨訪相結(jié)合的方式，及時了解不同患者在院外治療恢復(fù)情況。②設(shè)立網(wǎng)絡(luò)專管員，由其對患者及親屬進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全知識宣傳，并簽署書面承諾書。對涉及敏感、可能使患者對號入座的內(nèi)容需注明不得轉(zhuǎn)發(fā)，群主對違規(guī)群員有權(quán)先提醒、再警告、后踢群等，提高群成員的安全防范意識，避免泄露隱私。③指定專人在相關(guān)微信群在線發(fā)布相關(guān)醫(yī)療信息并進(jìn)行答疑解惑，所涉及的專業(yè)知識需標(biāo)注出處，必要時注明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級和證據(jù)質(zhì)量，做到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息的規(guī)范傳播。④今后可根據(jù)上海市精神疾病防治管理三級網(wǎng)絡(luò)，成立以精神專科醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)務(wù)社工、社區(qū)醫(yī)師、街道村居委工作人員等多部門聯(lián)合的管理團(tuán)隊，根據(jù)不同的職責(zé)和分工，共同對出院后精神分裂癥患者進(jìn)行延伸護(hù)理服務(wù)，以彌補(bǔ)精神專科醫(yī)護(hù)人員配備不足的問題。

4 小結(jié)

?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊主導(dǎo)的微信小組互動管理模式可有效提高精神分裂癥出院患者的服藥依從性，降低其疾病復(fù)發(fā)率，并能有效改善患者親屬的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而提升照護(hù)質(zhì)量。但由于本研究樣本量較小、總體觀察時間較短，以后有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長觀察時間進(jìn)行深入研究。