袁波 鄒偉偉 金俊

疼痛是一種較為復(fù)雜的生理活動(dòng),術(shù)后疼痛不僅給軀體帶來(lái)痛苦,可導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥,加重產(chǎn)婦心理痛苦。目前,靜脈自控鎮(zhèn)痛是較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,常用藥物為瑪卡、舒芬太尼等,通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用,緩解疼痛。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合局部麻醉藥,但藥物常帶來(lái)惡心、嘔吐等不良反應(yīng),因而藥物可靠性及安全性值得關(guān)注［1,2］。本研究通過(guò)應(yīng)用不同劑量納布咖,探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳有效劑量以及對(duì)泌乳素和炎癥因子的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1～12 月于本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的160 例產(chǎn)婦的臨床資料,孕周均≥37 周,均為初產(chǎn)婦。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛采用藥物及劑量不同分為對(duì)照組(D 組)、低劑量組(N1 組)、中低劑量組(N2 組)、高劑量組(N3 組),每組40 例。D 組產(chǎn)婦年齡23～35 歲,平均年齡(27.98±2.34)歲。N1 組產(chǎn)婦年齡22～36 歲,平均年齡(26.98±3.01)歲。N2 組產(chǎn)婦年齡23～37 歲,平均年齡(27.54±3.16)歲。N3 組產(chǎn)婦年齡24～38 歲,平均年齡(26.95±3.69)歲。四組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉,取左側(cè)臥位,建立外周靜脈通路,采用26 號(hào)穿刺針于L3～4間隙進(jìn)行穿刺。將15 mg 輕比重羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB,注冊(cè)證號(hào)H20140763,規(guī)格：10 ml∶100 mg)采用腦脊液稀釋至2 ml,然后注入蛛網(wǎng)膜下腔,時(shí)間>15 s。阻滯成功后,留置導(dǎo)管調(diào)整阻滯平面到T6行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后拔除導(dǎo)管,接鎮(zhèn)痛泵(CBI+PCA-100 ml 自控鎮(zhèn)痛泵)行PCIA。PCIA 主要藥物為鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128,規(guī)格：2 ml∶20 mg)、5 mg 托烷司瓊(江西東撫制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100061)及生理鹽水,混合劑量為100 ml。其中N1 組、N2 組、N3 組的納布啡劑量分別為1.5、2.0、2.5 mg/kg。PCIA 設(shè)置為負(fù)荷劑量5 ml,持續(xù)背景劑量2 ml/h,PCIA 劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。其中D 組拒絕使用術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較四組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分,催乳素和炎癥因子(IL-6、IL-8、CRP)。①VAS 評(píng)分：采用VAS 評(píng)定產(chǎn)婦T1、T2、T3的疼痛程度,≤3 分為鎮(zhèn)痛有效。②泌乳素和炎癥因子：術(shù)后24 h采集肘靜脈血2 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平。試劑盒選自默沙克生物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 T1、T2、T3時(shí),N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評(píng)分均低于D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí),N1 組和N2組的VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí),N3 組VAS 評(píng)分低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(,分)

表1 四組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

2.2四組泌乳素和炎癥因子比較 N1 組、N2 組、N3組泌乳素水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；N1 組、N2 組的泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；N3 組的泌乳素水平高于N1 組、N2組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

3 討論

產(chǎn)后疼痛特別是剖宮產(chǎn)疼痛可引起一系列生理及心理變化,會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦休息、術(shù)后康復(fù)。由于術(shù)后傷口疼痛加上宮縮疼痛可增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)釋放大量炎癥因子,影響傷口恢復(fù),因此需予以有效的鎮(zhèn)痛方法,目前常用鎮(zhèn)痛方法包括硬膜外鎮(zhèn)痛、PCIA,其中PCIA 應(yīng)用范圍較廣［3］。

納布啡在臨床上的應(yīng)用范圍廣泛,如超前鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及門診手術(shù)與無(wú)痛胃腸鏡檢查應(yīng)用中都有它的身影,比如在納布啡超前鎮(zhèn)痛中,它可以減輕小兒腹部手術(shù)后的應(yīng)激程度及免疫抑制反應(yīng)［4］。國(guó)內(nèi)也有大量的研究數(shù)據(jù)表明［5］,納布啡超期鎮(zhèn)痛的效果較好,它不僅可以抑制住早期疼痛,減輕產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛癥狀,還可以降低其炎癥反應(yīng),這意味著產(chǎn)婦術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率均將明顯降低,產(chǎn)婦可能恢復(fù)地更快、更好；0.2～0.3 mg/kg 的納布啡可減輕臨床喉鏡及氣管插管檢查中的心血管反應(yīng),研究數(shù)據(jù)表明,納布啡在冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響比較輕微,但是如果手術(shù)刺激持續(xù)增強(qiáng),則可能需要應(yīng)用硝酸甘油、降壓藥來(lái)控制產(chǎn)婦的血壓,這一研究也表明完全可以將納布啡作為手術(shù)麻醉誘導(dǎo)藥物,但若產(chǎn)婦合并高血壓,則需要用降壓藥物來(lái)控制血壓；針對(duì)術(shù)中應(yīng)用,使用了納布啡后可以減少產(chǎn)婦全身麻醉(全麻)藥物的用量,比如有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),濃度為0.5 mg/kg 的納布啡可以降低恩氟醚的應(yīng)用,而在神經(jīng)阻滯麻醉藥物中加入5～10 mg 的納布啡后,則可以降低產(chǎn)婦出現(xiàn)血帶反應(yīng)的幾率,同時(shí)還可以縮短藥物的應(yīng)用時(shí)間、延長(zhǎng)其麻醉作用時(shí)間,還不會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有學(xué)者曾在小鼠身上做過(guò)研究［6］,發(fā)現(xiàn)將納布啡用于改善軀體及內(nèi)臟疼痛時(shí),并不會(huì)對(duì)前列腺素產(chǎn)生拮抗作用,也不會(huì)阻礙到小鼠的正常分娩,因此納布啡可以用于縮短產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍時(shí)間,也并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的母乳構(gòu)成任何不利影響,在無(wú)痛分娩中,納布啡都有被應(yīng)用到,其鎮(zhèn)痛效果明顯,當(dāng)然,為了防止產(chǎn)婦應(yīng)用了納布啡后導(dǎo)致嬰兒心肺功能低下,則可以為產(chǎn)婦肌內(nèi)注射納洛酮；海外研究報(bào)道稱,納布啡在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果與其他鎮(zhèn)痛藥物沒(méi)有明顯區(qū)別,但是它在麻醉藥物特有的呼吸抑制、尿潴留及其他不良反應(yīng)中則表現(xiàn)出了更低的反應(yīng)情況；納布啡還可以應(yīng)用在燒傷產(chǎn)婦的清創(chuàng)工作中,且麻醉的效果與嗎啡一樣有效。有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［7］,靜脈注射2～3 mg 的納布啡后,可以治療因?yàn)閼?yīng)用嗎啡而引起的瘙癢,但是卻并不會(huì)增加產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分,這說(shuō)明在效果相當(dāng)?shù)那疤嵯?納布啡更適合應(yīng)用在臨床鎮(zhèn)痛中?？偟膩?lái)說(shuō),納布啡鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)也更少,應(yīng)用過(guò)后,不太容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)成癮問(wèn)題,且對(duì)手術(shù)產(chǎn)婦的呼吸抑制程度較輕,安全性很高,可以應(yīng)用在臨床各個(gè)科室的鎮(zhèn)痛及輔助鎮(zhèn)痛中。同時(shí)因?yàn)樗鼘?duì)人體循環(huán)影響不大,不會(huì)引起將血漿兒茶酚胺的釋放,這就為冠心病及休克疾患的臨床麻醉提供了一種更好的麻醉選擇。

目前,產(chǎn)婦PCIA 是較為常用的方法,多采用阿片類藥物聯(lián)合局部麻醉藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。納布啡具有部分激動(dòng)-拮抗作用的鎮(zhèn)痛藥物,主要通過(guò)激動(dòng)k 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,納布啡還具有一定的鎮(zhèn)靜作用,但劑量使用研究結(jié)果較多,具體規(guī)定尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)［4-6］。本研究結(jié)果中,T1、T2、T3時(shí),N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評(píng)分均低于D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦疼痛。T1、T2、T3時(shí),N1 組和N2 組的VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí),N3 組VAS 評(píng)分均低于N1 組和N2 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更有助于緩解疼痛,而采用1.5 mg/kg 與2.0 mg/kg 納布啡對(duì)疼痛的緩解作用較為相似。本研究中,N1 組、N2 組、N3 組PRL 水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；考慮其原因?yàn)?剖宮產(chǎn)后血清泌乳素主要促進(jìn)產(chǎn)婦分泌乳汁,當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物直接作用切口后,可以抑制交感神經(jīng)興奮,從而使血清泌乳素分泌增加［7］。而炎癥因子水平降低表明組織損傷得到緩解,炎癥反應(yīng)得到抑制。此外,N1 組、N2 組的PRL、IL-6、IL-8、CRP 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；N3 組的PRL 水平高于N1 組、N2 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更加有助于緩解患者產(chǎn)婦疼痛,促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳。

綜上所述,術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦緩解疼痛,盡早分泌乳汁,且術(shù)后PCIA 聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛,其中2.5 mg/kg 納布啡加上5 mg 托烷司瓊配比劑量效果較好。