谷璽 張擁軍 張險(xiǎn)峰

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis,IC)是以結(jié)腸黏膜供血不足導(dǎo)致的一組綜合征,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便意和便血。近年來缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐漸提高,占缺血性腸病的第一位［1］,下消化道出血的第二位［2］。由于其臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性,臨床醫(yī)生對其認(rèn)識(shí)不足,易誤診、漏診。本文對2019 年6 月～2020 年12 月本院確診的36 例缺血性結(jié)腸炎患者的臨床特征、輔助檢查及診治情況進(jìn)行回顧性分析,以提高臨床對該病的認(rèn)識(shí),減少誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年6 月～2020 年12 月診斷為缺血性結(jié)腸炎的患者36 例,其中男13 例,女23 例,男女比例1∶1.77。

1.2研究方法 通過病歷回顧,收集所有缺血性結(jié)腸炎患者的臨床資料,包括性別、年齡、癥狀、體征、伴隨疾病、輔助檢查、首診情況、治療經(jīng)過及預(yù)后。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料 36 例患者的平均年齡為(62.24±2.24)歲,其中,女23 例(63.9%),平均年齡為(63.0±2.69)歲；男13 例(36.1%),平均年齡為(60.9±3.89)歲；女性的年齡略高于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.912,P=0.064>0.05)。60 歲以上患者21 例(58.3%),包括女14 例,男7 例。

2.2起病特點(diǎn)及癥狀 36 例患者均為急性起病,發(fā)病至就診時(shí)間為2 h～1 周。主要癥狀為便血31 例(86.1%),腹痛30 例(83.3%),其他癥狀有腹瀉7 例(19.4%),惡心、嘔吐7 例(19.4%),無患者出現(xiàn)發(fā)熱。便血量少,5～20 ml/次,平均便血量為(11.22±2.97)ml,便血次數(shù)1～12 次/d,平均便血次數(shù)(5.00±2.49)次/d。30 例腹痛患者中,13 例(43.3%)患者的腹痛為臍周,8 例(26.7%)患者的腹痛為左下腹,4 例(13.3%)患者的腹痛為臍周+左下腹,3 例(10.0%)患者的腹痛為中上腹,1 例(3.3%)患者的腹痛為右下腹,1 例(3.3%)患者的腹痛為左上腹。見表1。疼痛的性質(zhì)多為持續(xù)性隱痛,陣發(fā)性加重,程度較輕,查體腹痛相應(yīng)部位有壓痛,多無反跳痛。

表1 30 例腹痛患者的腹痛部位分布(n,%)

2.3伴隨疾病及誘因 36 例患者中,有27 例(75.0%)伴隨下列情況中的1 種或幾種：高血壓病16 例(44.4%),腹主動(dòng)脈硬化15 例(41.7%),高脂血癥12 例(33.3%),脂肪肝12 例(33.3%),便秘10 例(27.8%),高尿酸血癥9 例(25.0%),糖尿病7 例(19.4%),慢性阻塞性肺疾病5 例(13.9%),冠心病4 例(11.1%),慢性腎功能不全2 例(5.6%),腸易激綜合征(IBS)2 例(5.6%),心房纖顫1 例(2.8%),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例(2.8%)。36 例患者中長期服用藥物的有19 例(52.8%),其中16 例(44.4%)服用降壓藥。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 36 例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(10.70±0.38)×109/L,高于正常上限,24 例(66.7%)升高；D-二聚體為(1347.00±272.70)μg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；C 反應(yīng)蛋白為(19.42±3.40)mg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；血紅蛋白為(126.40±2.48)g/L,在正常范圍內(nèi),21 例(58.3%)降低。見表2。其他檢查如離子四項(xiàng)、血尿素氮、肌酐、乳酸脫氫酶、血小板、凝血四項(xiàng)、白蛋白水平無明顯異常。

表2 36 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［,n(%)］

表2 36 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［,n(%)］

2.5結(jié)腸鏡檢查 36 例患者均完成了結(jié)腸鏡檢查,就診至腸鏡檢查時(shí)間為1～4 d。病變累及左半結(jié)腸32 例(88.9%),右半結(jié)腸1 例(2.8%),左右半結(jié)腸3 例(8.3%)。其中,乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸單獨(dú)受累分別為18、6、1 例,共25 例(69.4%),降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸、脾曲+降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸+脾曲+降結(jié)腸、橫結(jié)腸+脾曲+降結(jié)腸+直腸、全結(jié)腸多腸段受累分別為6、1、2、1、1 例,共11 例(30.6%),多腸段受累中累及直腸2 例,無直腸單獨(dú)受累者。見表3。內(nèi)鏡下病變多呈節(jié)段性分布,病變黏膜表現(xiàn)為不同程度的充血水腫、糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)狀增生、甚至假瘤樣隆起,病變多呈縱行分布。其中一過型31 例(86.1%),狹窄型5 例(13.9%),無壞疽型。

表3 36 例患者的內(nèi)鏡下缺血性結(jié)腸炎病變累及部位(n,%)

2.6影像學(xué)檢查 36 例患者中有14 例行腹部增強(qiáng)CT檢查,4 例(28.6%)表現(xiàn)為結(jié)腸壁水腫增厚,另外10 例無異常表現(xiàn)。

2.7治療及轉(zhuǎn)歸 36 例患者,根據(jù)臨床癥狀給予禁食,少渣飲食,保持大便通暢,抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及伴隨疾病治療,其中抗感染治療17 例(47.2%)。所有患者治療1～2 d 后腹痛緩解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院時(shí)間為5.7 d。

2.8誤診情況 36 例患者中首診誤診20 例(55.6%),其中誤診為急性胃腸炎16 例,結(jié)直腸腫瘤1 例,腸梗阻2 例,痔瘡1 例。

3 討論

Boley 等［3］于1963 年提出缺血性結(jié)腸炎的概念,根據(jù)病變嚴(yán)重程度將其鏡下表現(xiàn)分為一過型、狹窄型和壞疽型［4］。流行病學(xué)顯示缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人,且隨著年齡的增長而增加,既往報(bào)道我國90%的缺血性結(jié)腸炎發(fā)生在>60 歲的老年人中［5］。近年來中青年缺血性結(jié)腸炎患者占比逐年上升,本研究36 例患者,中青年(<60 歲)患者有15 例(41.7%)?？赡芘c生活方式、經(jīng)濟(jì)條件的改變,心血管病、糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率逐漸升高且年輕化有關(guān)。缺血性結(jié)腸炎在女性中更常見［6］,本研究中女性為63.9%,女性發(fā)病平均年齡略高于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。缺血性腸炎好發(fā)于女性的具體機(jī)制尚不明確,有待進(jìn)一步的研究。

缺血性結(jié)腸炎常急性起病,臨床癥狀及體征缺乏特異性,較典型癥狀為突發(fā)的痙攣性輕度腹痛,強(qiáng)烈的排便感及24 h 內(nèi)排鮮紅色或暗紅色血便或血性腹瀉,腹痛部位多為臍周及左下腹。本研究中便血、腹痛、腹瀉的發(fā)生率分別為86.1%、83.3%、19.4%,與Longstreth等［7］的研究相似。便血量常較少,<5%的患者需要輸血治療［8］,本研究中平均便血量為(11.22±2.97)ml,平均便血次數(shù)為(5.00±2.49)次/d,血紅蛋白降低不明顯,無一例出現(xiàn)休克,無患者需要輸血。

缺血性結(jié)腸炎的直接原因?yàn)榻Y(jié)腸黏膜血管局部灌注不足及再灌注損傷,任何可導(dǎo)致體循環(huán)改變、腸系膜血管解剖或功能改變的因素均可導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎。美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)缺血性結(jié)腸炎臨床指南建議對具有較典型臨床癥狀且合并心血管疾病、糖尿病的患者考慮診斷缺血性結(jié)腸炎,并對擬診缺血性結(jié)腸炎的患者詢問便秘以及用藥史［9］。本研究中共有27 例(75.0%)伴隨上述情況中的1 項(xiàng)或幾項(xiàng)。36 例患者中長期服藥的有19 例(52.8%),16 例(44.4%)服用降壓藥。可能與抗高血壓藥治療高血壓時(shí)出現(xiàn)短暫低血壓,引起腸系膜血管血供減少,導(dǎo)致結(jié)腸缺血有關(guān)［10］。36 例患者中伴隨便秘的有10 例(27.8%),便秘患者易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎可能與便秘時(shí)結(jié)腸內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腸黏膜血供減少有關(guān)［11］。

目前缺血性結(jié)腸炎尚缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查,研究報(bào)道D-二聚體在急性腸缺血患者中的敏感性和特異性分別為94.7%和78.6%,水平高于317 μg/L 則更有意義［12］。本研究中36 例患者的D-二聚體均值為1347.00 μg/L,高于正常值,其中有30 例(83.3%)升高。另外本研究中大部分患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白水平升高,與潘雅斯等［13］的結(jié)論一致。表明D-二聚體、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白升高有助于缺血性結(jié)腸炎的診斷。

ACG 臨床指南指出對擬診缺血性結(jié)腸炎患者應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查(發(fā)病48 h 內(nèi))以確定診斷,除壞疽型外對病變黏膜均應(yīng)活檢［9］。結(jié)腸鏡檢查具有直接觀察腸道黏膜,并獲取組織學(xué)標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn),有時(shí)僅憑內(nèi)鏡下表現(xiàn)即可作出診斷,并有助于判斷預(yù)后。缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)有左半結(jié)腸最常受累,本研究中左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、左右結(jié)腸均受累分別為88.90%,2.8%,8.3%,與國內(nèi)相關(guān)研究一致［5］。其中脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸受累最多見,但這三個(gè)好發(fā)部位的發(fā)生率在不同研究中有所差異。結(jié)腸鏡下病變主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍,病變部位與正常黏膜界限清晰,顯階段性分布,嚴(yán)重者會(huì)出血結(jié)腸袋消失、黏膜發(fā)紺甚至腸壞疽?！皢蝹€(gè)條紋征”被認(rèn)為缺血性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn),“單個(gè)條紋征”表現(xiàn)為與結(jié)腸縱軸平行,單個(gè)伴有糜爛和(或)潰瘍的炎癥性條帶,長度一般>5 cm,89%發(fā)生在左半結(jié)腸,與腸壁環(huán)形受累者相比,具有“單個(gè)條紋征”者預(yù)后更好［14］。本研究中“單個(gè)條紋征”在15 例(41.7%)患者中發(fā)現(xiàn),其中14 例(93.3%)分布在左半結(jié)腸。

CT 增強(qiáng)掃描被推薦為擬診缺血性結(jié)腸炎患者的首選檢查,特別適用于病情較重及有結(jié)腸鏡檢查禁忌證的患者［9］,且有利于與結(jié)直腸惡性腫瘤相鑒別。但臨床上因CT 檢查有放射性且使用到造影劑并沒廣泛被用于腹痛及便血患者,本研究中僅有14 例患者完善了增強(qiáng)CT 檢查,其中10 例無異常表現(xiàn),可能與本研究中的患者均為輕型有關(guān)。

缺血性結(jié)腸炎的治療因疾病的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)而異,多數(shù)患者病程為自限性,癥狀可自行緩解,不需要特殊治療。一項(xiàng)來自瑞士的研究得出,57.1%患者的癥狀在24 h 內(nèi)好轉(zhuǎn),75.5%的癥狀在3 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)［15］。本研究中36 例患者治療1～2 d 后腹痛均可緩解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院時(shí)間為5.7 d,預(yù)后較好。

以腹痛、便血為主要臨床表現(xiàn)的鑒別診斷有很多,包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、感染性結(jié)腸炎和結(jié)直腸腺癌等,因此缺血性結(jié)腸炎的初診正確率較低。國外一項(xiàng)回顧性研究得出,因腹痛、便血癥狀就診于急診科后被確診為缺血性結(jié)腸炎患者,僅有9%在初診時(shí)被準(zhǔn)確識(shí)別［16］。本研究首診正確率為44.4%(16/36),較高,可能因本研究為消化內(nèi)科?？苹颊?專科醫(yī)生較急診科醫(yī)生對缺血性結(jié)腸炎有較全面的認(rèn)識(shí),但誤診率仍較高,值得引起關(guān)注。