蔣文賢 王樹清 周義杰 何偉 饒錦高 羅文浩

急性腦梗死是臨床上主要的腦血管疾病之一［1］,危害性極大,治療的關(guān)鍵在于盡早打通責(zé)任血管。在發(fā)病4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓治療仍是優(yōu)先選擇［2-4］,但對前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞開通率低,比如大腦中動(dòng)脈M1 段再通率低(30%)［5］。近年來國外的多項(xiàng)研究卻獲得了一致的陽性結(jié)果,指出介入治療能使顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者獲得更高的良好再通率、90 d 內(nèi)恢復(fù)效果更好,且安全性較好,死亡率更低,充分證明了血管內(nèi)機(jī)械取栓的有效性。見表1。到目前為止,臨床上有數(shù)種取栓裝置用于急性缺血性腦卒中(AIS)患者的血管再通治療,分別是抽吸系統(tǒng)、Solitaire FR 支架、Trevo 等取栓器。在機(jī)械取栓有關(guān)技術(shù)方面,對滿足以下條件患者推薦不遜于支架取栓器的直接抽吸術(shù)作為首選機(jī)械取栓術(shù)：頸內(nèi)動(dòng)脈或M1 段閉塞。本文采用第四代Penumbra 顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)ACETM聯(lián)合第一代可視性取栓支架Trevo 對顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者進(jìn)行取栓,取得良好效果,患者獲益更明顯,現(xiàn)予詳細(xì)介紹。

表1 國外介入治療相關(guān)研究結(jié)果

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1～12 月收治的34 例顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者,其中男18 例,女16 例；年齡49～74 歲,平均年齡(60.3±11.8)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南標(biāo)準(zhǔn)［9］,①發(fā)病前mRS 評分為0 分或1 分；②明確病因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞；③年齡≥18 歲等。

1.3方法 所有患者均采用ACETM 取栓器聯(lián)合可視性支架Trevo 進(jìn)行機(jī)械取栓治療,術(shù)前顱腦CT 排除顱內(nèi)出血等。予常規(guī)消毒、鋪巾后,予Seldinger 穿刺法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,置入血管鞘,全身肝素化,全腦血管造影分別明確為椎-基底動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞,將ACETM抽吸系統(tǒng)輸送導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別置入顱內(nèi)血管靠近血栓處,三軸系統(tǒng)整套組合放入Max088 內(nèi),并將抽吸導(dǎo)管盡可能接近血栓處,將Trevo XP ProVue Retriever(4 mm×20 mm)輸送入5Max微導(dǎo)管內(nèi)部分釋放約20～30 mm,展開后經(jīng)ACETM吸栓導(dǎo)管內(nèi)造影觀察,將支架完全覆蓋血栓,數(shù)分鐘后使用50 ml 注射器,使用抽-拉結(jié)合技術(shù)邊緩慢撤ACETM吸栓及Trevo 支架,同時(shí)抽吸注射器,在回撤時(shí)突然血流加快,繼續(xù)保持ACETM吸栓導(dǎo)管位置不動(dòng),經(jīng)ACETM吸栓導(dǎo)管造影提示血流通暢,手術(shù)結(jié)束。見圖1。

圖1 ACETM 聯(lián)合Trevo 取栓裝置開通患者大血管閉塞過程

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者平均穿刺-血管再通時(shí)間,TICI 分級、術(shù)前及術(shù)后24 h、7 d、1 個(gè)月的NIHSS 評分,并根據(jù)術(shù)后24 h、7 d、1 個(gè)月的mRS 評分,評估患者的預(yù)后情況,mRS 評分≤2 分為預(yù)后良好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34 例患者,平均穿刺-血管再通時(shí)間為(31.6±2.5)min。術(shù)后24 h、7 d、1 個(gè)月,患者NIHSS 評分分別為(4.3±1.2)、(1.7±1.2)、(0.7±0.4)分,低于術(shù)前的(11.0±7.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中TICI分級均達(dá)到最好再通效果3 級。術(shù)后24 h、7 d、1 個(gè)月mRS 評分分別為(2.4±0.5)、(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,術(shù)后7 d、1 個(gè)月均預(yù)后良好,且均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化。

3 討論

機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者,具有血管再通率高等優(yōu)點(diǎn),特別是對頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段、椎-基底動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞患者,血管內(nèi)取栓治療已成為治療AIS 的首選治療方法。本文34 例患者平均穿刺-血管再通時(shí)間為(31.6±2.5min),顱內(nèi)血管完全再通,且未見顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化；術(shù)后7 d、1 個(gè)月mRS 評分分別為(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,均達(dá)到良好預(yù)后。該種取栓裝置的特點(diǎn)如下：取栓支架Trevo 完全可視化,而且新一代支架取栓器有更多Marker 點(diǎn)及支架長度,更利于定位、抓捕血栓,判斷原位血栓是否合并動(dòng)脈粥樣硬化性所致狹窄,是否需要血管成形術(shù)；但是其缺點(diǎn)對特殊部位的頸內(nèi)動(dòng)脈末端、基底動(dòng)脈尖血栓,首過效應(yīng)陰性,往往在取栓過程中出現(xiàn)血栓向兩側(cè)分支移位,需要多次操作,而顱內(nèi)中間導(dǎo)管對顱內(nèi)T型、L 型血栓可快速、完整抽吸,但其缺點(diǎn)對原位動(dòng)脈重度狹窄所致血栓,效果不佳,利用這兩種裝置的結(jié)合、判定是否需要血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張或是支架植入。有報(bào)道［10］采用機(jī)械碎栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓、Trevo XP ProVue Retriever、ACETM、Solitaire FR 取栓裝置對300 余例AIS 患者進(jìn)行取栓,血管開通率級mTICI≥2b級以上分別為92%、86.6%以上,體現(xiàn)了ACETM對上述情況抽吸的優(yōu)勢。在急性腦梗死的血管內(nèi)治療,快速、有效的對閉塞血管開通是患者獲益的前提,但是這種結(jié)合的取栓技術(shù)也確實(shí)存一些缺點(diǎn)：①相對單獨(dú)使用取栓支架、抽吸系統(tǒng)來說增加了手術(shù)的費(fèi)用；②本研究僅納入34 例患者,數(shù)量有限?；诖吮疚闹饕榻B顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合可視性支架取栓裝置的方法,證明其臨床可行性、有效性,為取栓過程中使用該技術(shù)提供理論依據(jù),當(dāng)然目前使用比較熱門的磁敏感加權(quán)成像(SWI)［11］技術(shù)是Solitaire 支架與Navien 中間導(dǎo)管的結(jié)合運(yùn)用以及使用多種取栓裝置、單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用,根據(jù)患者血管路徑情況、血栓部位、血栓負(fù)荷大小、是否合并原位狹窄等情況,選擇合適取栓裝置進(jìn)行取栓,達(dá)到快速開通閉塞血管。

綜上所述,顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合可視性支架取栓裝置治療顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者后TICI 3 級血管通暢,臨床效果較佳。