謝鎮(zhèn)玲

在填寫(xiě)病歷的時(shí)候一般都要填報(bào)上報(bào)卡，這也是臨床上非常關(guān)鍵的一種醫(yī)療指標(biāo)，主要目的在于將就診治療環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類(lèi)事件及時(shí)反饋至管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要以現(xiàn)代化技術(shù)作為基礎(chǔ)創(chuàng)建一套完善的統(tǒng)一上報(bào)平臺(tái)，對(duì)上報(bào)流程加以規(guī)范，變被動(dòng)為主動(dòng)，在此基礎(chǔ)上全面提升工作效率。2010年國(guó)家相關(guān)部門(mén)正式開(kāi)展以電子病歷（EMR）為基礎(chǔ)的數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)工作，其中核心為EMR，以患者作為服務(wù)重點(diǎn)。我院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，于2011年開(kāi)始對(duì)落后的EMR系統(tǒng)進(jìn)行更新?lián)Q代，目前已經(jīng)成功完成了將近59個(gè)不同科室的設(shè)備更換工作，工作效率也得以翻倍提升，利用“結(jié)構(gòu)化編輯器”順利完成了對(duì)結(jié)構(gòu)化病歷流程的全面監(jiān)控。該信息上報(bào)系統(tǒng)將各種類(lèi)型的上報(bào)卡統(tǒng)一集中在平臺(tái)里面，不但能自動(dòng)化采集患者個(gè)人信息，患者也能隨時(shí)進(jìn)行信息查詢(xún)并管理角色，具體情況如下。

一、感染管理信息上報(bào)系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)建設(shè)遵循的理念

SARS事件爆發(fā)后，各大醫(yī)院感染控制暴露出不少問(wèn)題，其中公共衛(wèi)生安全、醫(yī)院工作人員以及患者健康問(wèn)題都與之密不可分。目前在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中，感染管理已成為最關(guān)鍵的一項(xiàng)指標(biāo)。現(xiàn)代管理理念主要目的并不僅僅為了降低醫(yī)院感染率，更重要的在于通過(guò)事先干預(yù)進(jìn)行有效預(yù)防，全方面降低感染率。在這樣的前提下我院正式推出感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，同時(shí)與EMR系統(tǒng)之間展開(kāi)高度集成，通過(guò)現(xiàn)代化信息系統(tǒng)對(duì)疑似感染患者進(jìn)行快速自動(dòng)篩選，全方位加大監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題自動(dòng)預(yù)警并上報(bào)。

（二）系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)

系統(tǒng)主要包括三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，首先利用院感系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口對(duì)包括EMR、RIS、LIS以及HIS在內(nèi)的各種敏感信息進(jìn)行抽取，得到原始數(shù)據(jù)后及時(shí)轉(zhuǎn)換并認(rèn)真清洗，然后對(duì)所得的感染數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存;通過(guò)分析后創(chuàng)建一套自動(dòng)化篩查模型，借助多維模式分析，對(duì)疑似感染患者進(jìn)行快速精準(zhǔn)挖掘，具體數(shù)據(jù)流程可見(jiàn)圖1。

圖1 數(shù)據(jù)流程圖

其次，通過(guò)該模塊可以在EMR系統(tǒng)直接進(jìn)行集成，雙擊“感染上報(bào)”圖標(biāo)，然后借助URL將患者住院ID號(hào)以及醫(yī)護(hù)人員工號(hào)上報(bào)到院感系統(tǒng);醫(yī)護(hù)人員登錄后對(duì)患者個(gè)人信息進(jìn)行查看，結(jié)合患者實(shí)際情況確認(rèn)上報(bào);通過(guò)系統(tǒng)將具體內(nèi)容自動(dòng)傳遞到管理界面。然后通過(guò)辦公室專(zhuān)職人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)并確認(rèn)，通過(guò)系統(tǒng)可以創(chuàng)建醫(yī)護(hù)人員與專(zhuān)職人員之間的交流平臺(tái)，專(zhuān)職人員通過(guò)實(shí)時(shí)對(duì)話的方式發(fā)出指令，醫(yī)護(hù)人員按照有關(guān)指令進(jìn)行快速精準(zhǔn)操作，大大提升工作效率。

（三）系統(tǒng)應(yīng)用效果

醫(yī)院感染管理系統(tǒng)包括醫(yī)院不同部門(mén)所有信息數(shù)據(jù)，結(jié)合具體的運(yùn)行規(guī)則與制度對(duì)疑似患者進(jìn)行自動(dòng)篩選，同時(shí)還能不間斷監(jiān)控感染患者，在系統(tǒng)幫助下醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)就可以實(shí)現(xiàn)感染病例工作的快速上報(bào)。通過(guò)該平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與管理人員之間的高效溝通，防止出現(xiàn)任何漏報(bào)、誤報(bào)或者重報(bào)的現(xiàn)象;在該系統(tǒng)運(yùn)作模式下院感管理部門(mén)的傳統(tǒng)工作模式得以轉(zhuǎn)變，工作重點(diǎn)也逐漸轉(zhuǎn)移至區(qū)監(jiān)控及審核等層面。尤其伴隨著交流平臺(tái)的普及應(yīng)用，數(shù)據(jù)量也越來(lái)越龐大，在此基礎(chǔ)上可以對(duì)更多醫(yī)院感染發(fā)生的原因以及途徑進(jìn)行深度分析，找到更合理、有效地預(yù)防對(duì)策。

二、不良事件上報(bào)系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)創(chuàng)建理論及思路

不良事件指的是由于患者出現(xiàn)并發(fā)癥或者無(wú)意傷害，出院時(shí)間被延長(zhǎng)或者直接導(dǎo)致患者死亡的事件，一般來(lái)說(shuō)主要原因在于醫(yī)療衛(wèi)生處置，并不在于疾病發(fā)病過(guò)程。要想更好的規(guī)避這類(lèi)事件，全面保障患者生命健康，一定要及時(shí)捕獲相關(guān)事件并做好有效分析。我院使用的為國(guó)際機(jī)構(gòu)使用率較高的不良事件因素分類(lèi)，與醫(yī)院具體情況進(jìn)行有效融合，在此基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的不良事件上報(bào)系統(tǒng)。作為EMR最重要的一個(gè)子模塊，不良事件上報(bào)系統(tǒng)在醫(yī)院各個(gè)部門(mén)以及工作站都有嵌入，基本上覆蓋醫(yī)院所有部門(mén)，比如后勤、護(hù)理以及行政等等，這些部門(mén)人員都能借助EMR系統(tǒng)對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)，然后通過(guò)責(zé)任機(jī)構(gòu)結(jié)合相關(guān)管理權(quán)限對(duì)不良事件加以整理審核，整個(gè)操作流程實(shí)現(xiàn)了快速化與精準(zhǔn)化，工作效率也得到提升。

（二）對(duì)不良事件上報(bào)流程加以規(guī)范

首先對(duì)上報(bào)流程進(jìn)行重新制定，醫(yī)院所有科室上報(bào)卡直接作廢，然后與各個(gè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)合對(duì)上報(bào)卡種類(lèi)加以規(guī)范整理;所有員工都要在EMR里面進(jìn)行填寫(xiě)，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)一管理，定期對(duì)員工開(kāi)展相關(guān)方面的綜合培訓(xùn)。

（三）設(shè)置上報(bào)卡功能

上報(bào)卡一般使用的模板為類(lèi)WORD半結(jié)構(gòu)化，結(jié)合相關(guān)需求對(duì)其中內(nèi)容進(jìn)行刪減或者增加;患者個(gè)人信息主要包括性別、年齡、姓名、住院ID號(hào)等等，這些都由系統(tǒng)自動(dòng)生成;其中必填項(xiàng)主要包括事件等級(jí)以及具體發(fā)生地點(diǎn)等，如果填寫(xiě)不完整將不能正常提交;目前在護(hù)理、門(mén)診、急診以及住院等都設(shè)置有上報(bào)模塊，部門(mén)之間可快速對(duì)接;在患者列表的地方顯示報(bào)卡狀態(tài)，可隨時(shí)對(duì)上報(bào)卡審批以及編輯等情況進(jìn)行查看，當(dāng)然僅本人有權(quán)限編輯內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了全方面“無(wú)死角”管理。

（四）上報(bào)查詢(xún)及分析管理

目前醫(yī)院上報(bào)卡種類(lèi)比較多，數(shù)量相對(duì)龐大，因此管理起來(lái)難度較大。在具體操作過(guò)程中，設(shè)計(jì)系統(tǒng)可結(jié)合上報(bào)卡種類(lèi)、醫(yī)院科室、不同時(shí)間段、其中一部分或全部字段等進(jìn)行檢索或快速篩選，然后保存為常用模板，以備之后直接使用。主管部門(mén)可結(jié)合實(shí)際情況對(duì)上報(bào)卡加以修訂，然后打印具體事件單、查看反饋信息以及導(dǎo)出報(bào)表信息，有助于及時(shí)對(duì)不良事件展開(kāi)全方面分析，以此為基礎(chǔ)制定一套合理的解決對(duì)策。

（五）系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值

通過(guò)該系統(tǒng)可以大幅度提升工作效率，使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度變得更高，當(dāng)然也能?chē)?yán)格規(guī)范不良事件上報(bào)流程，統(tǒng)一時(shí)間上報(bào)入口。主管部門(mén)可隨時(shí)分析不良事件發(fā)生的原因，探討醫(yī)院患者安全保障機(jī)制里面的薄弱之處，對(duì)規(guī)章體系進(jìn)行調(diào)整并規(guī)范，制定一套更為成熟的運(yùn)行以及管理機(jī)制。通過(guò)這些調(diào)整可以讓醫(yī)務(wù)工作人員擁有更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，確?；颊呱踩?。

三、慢性病、傳染病以及腫瘤上報(bào)系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

臨床上一旦發(fā)現(xiàn)慢性病或者傳染病等，在上報(bào)時(shí)基本上都使用傳統(tǒng)手工方式，因此經(jīng)常出現(xiàn)漏報(bào)、誤報(bào)或者重報(bào)等問(wèn)題，而且對(duì)患者個(gè)人信息可能統(tǒng)計(jì)不到位，無(wú)法對(duì)具體日期進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致對(duì)患者患病情況不能做到徹底掌握。使用了信息化上報(bào)系統(tǒng)之后，系統(tǒng)可隨時(shí)做出預(yù)警并一起監(jiān)測(cè)，對(duì)上報(bào)人發(fā)出提醒，有助于對(duì)慢性病、傳染病以及腫瘤等患者個(gè)人信息進(jìn)行快速精準(zhǔn)記錄，全天候做好跟蹤，規(guī)避了傳統(tǒng)手工方式存在的諸多弊端，因此使用率越來(lái)越高。

（二）設(shè)置上報(bào)監(jiān)測(cè)規(guī)則

將標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷編碼庫(kù)嵌入醫(yī)院工作站、EMR門(mén)診等地。在具體實(shí)踐過(guò)程中，將慢性病、傳染病以及腫瘤等患者診斷信息與上報(bào)卡進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，在錄入信息時(shí)系統(tǒng)也將自動(dòng)發(fā)出提醒，醫(yī)護(hù)人員要填寫(xiě)正確的上報(bào)卡信息。系統(tǒng)將對(duì)上報(bào)卡里面患者性別、年齡、姓名、住址、聯(lián)系方式以及護(hù)理醫(yī)師等信息進(jìn)行自動(dòng)提取，同時(shí)也會(huì)將患者診斷以及確診日期等直接設(shè)置成必填項(xiàng)，其他類(lèi)似艾滋病等特殊疾病需要設(shè)置主卡以及副卡關(guān)聯(lián)功能，并且只有填寫(xiě)完整后才能成功上報(bào)。

（三）系統(tǒng)應(yīng)用效果及未來(lái)展望

該系統(tǒng)應(yīng)用之后，不用再通過(guò)人工的方式對(duì)上報(bào)卡配送，人力物力得到節(jié)省。系統(tǒng)也將自動(dòng)設(shè)置必填項(xiàng)目以及基本信息，防止出現(xiàn)任何缺失或者重復(fù)等情況，有助于精準(zhǔn)快速地對(duì)信息進(jìn)行查詢(xún)或利用。當(dāng)然隨著電子信息技術(shù)的不斷成熟，監(jiān)測(cè)范圍也將覆蓋得更廣，舉例來(lái)說(shuō)，通過(guò)設(shè)備檢查后發(fā)現(xiàn)病毒陽(yáng)性或者存在肺結(jié)核的患者。除此之外，結(jié)合國(guó)家有關(guān)部門(mén)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整升級(jí)，與其他相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，有助于在公共衛(wèi)生以及醫(yī)療服務(wù)之間實(shí)時(shí)共享信息。

四、總結(jié)

信息上報(bào)系統(tǒng)的重點(diǎn)在于錄入數(shù)據(jù)，尤其伴隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前醫(yī)院電子病歷（EMR）系統(tǒng)正在進(jìn)行不斷整合，不少醫(yī)院也在努力打造統(tǒng)一完善的上報(bào)平臺(tái)，對(duì)其中的具體環(huán)節(jié)加以?xún)?yōu)化，這有助于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間無(wú)縫對(duì)接，可快速收集患者個(gè)人信息并嚴(yán)格管理，及時(shí)反饋至管理部門(mén)，有助于精準(zhǔn)快速地實(shí)現(xiàn)信息錄入。隨著上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量的不斷提升，可以在更大程度上提升決策可靠度，為未來(lái)醫(yī)院開(kāi)展智能化信息化臨床決策系統(tǒng)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。