劉薇 楊玲 張玉梅 馬雙林 袁波琴 何欣

[摘要]目的：對音樂干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理治療重度燒傷成年患者的有效性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。方法：計(jì)算機(jī)檢索包括英文數(shù)據(jù)庫[PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library（2019年10期）]和中文數(shù)據(jù)庫（中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和萬方），同時檢索中國臨床試驗(yàn)注冊中心（www.chictr.org.cn），收集關(guān)于音樂干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理治療重度燒傷成年患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。檢索時間均從建庫至2019年10月。采用RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。結(jié)果：納入研究包括10項(xiàng)RCT，患者共計(jì)758例。Meta分析結(jié)果顯示：①疼痛：相比對照組，試驗(yàn)組患者疼痛改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006];②情緒：試驗(yàn)組患者焦慮[SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009]、抑郁[SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]情緒較對照組明顯緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;③血壓：治療后兩組血壓較治療前均有所降低，但組間比較治療前后血壓改變均不明顯，收縮壓[SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12]、舒張壓[SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;④心率：兩組患者治療前后心率改變均不明顯[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)表明，音樂干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療重度燒傷成年患者治療效果較常規(guī)治療有一定優(yōu)勢，且能夠改善患者疼痛，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助維持血壓、心率的平穩(wěn)。鑒于納入研究的局限性，上述結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]音樂干預(yù);重度燒傷;成年患者;隨機(jī)對照試驗(yàn);Meta分析;系統(tǒng)評價(jià)

[中圖分類號]R473? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0153-06

Application Effect of Music Intervention Combined with Conventional Nursing in Adult Patients with Severe Burn： A Meta-analysis

LIU Wei，YANG Ling，ZHANG Yu-mei，MA Shuang-lin，YUAN Bo-qin，HE Xin

（Department of Burns，the First Affiliated Hospital of Army Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective? To systematically evaluate the effectiveness of music intervention combined with conventional nursing in the treatment of adult patients with severe burn. Methods? We searched Pubmed， EMbase， Medline， The Cochrane Library （Issue 10， 2019）， CBM， CNKI， VIP and WanFang Data and the Chinese clinical trial registration center （www.chictr.org.cn） to collect Randomized controlled trials （RCT） of music therapy combined with conventional therapy for adult patients with severe burn from inception to October 2019. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software. Results? A total of 10 RCT were included for a total of 758 patients. The results demonstrated that： the music therapy group exhibited significant treatment effect on pain [SMD=-0.99， 95% CI（-1.70， -0.28）， P=0.006]， anxiety [SMD=-1.03， 95% CI （-1.79， -0.26）， P=0.009]， and depression [SMD=-0.60， 95% CI（-1.00， -0.20）， P=0.003]. But there were no significant differences between two groups on changes of blood pressure {systolic pressure [SMD=-0.47， 95% CI（-1.07， 0.13）， P=0.12]， diastolic blood pressure [SMD=-0.44， 95% CI （-0.95，0.07）， P=0.09]}， heart rate[SMD=-0.56， 95% CI（-1.14，0.02）， P=0.06]. Conclusion? The overall results indicate that music therapy combined with conventional treatment for severe burn patients has certain advantage compared with regular treatment. It can significant relieve pain， anxiety and depression， and help maintain blood pressure and heart rate. However， due to limitations in the quality and quantity of enrolled researches， studies of higher quality are needed to verify the conclusion described above.

Key words： music intervention; severe burn; adult patients; randomized controlled trials; Meta analysis; systematic review

燒傷（Burn）是由高熱蒸汽、化學(xué)品、火焰或炙熱液體等造成的肉體或皮膚黏膜傷害，目前已成為一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生問題[1]。燒傷作為臨床急癥，可誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，包括生理和心理狀態(tài)的改變，重度燒傷患者隨之產(chǎn)生的焦慮、抑郁等異常心理不但增加治療難度，更會對預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2-3]。因此，燒傷患者應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)整體、全面的統(tǒng)籌治療，創(chuàng)面修復(fù)與身心治療相結(jié)合，尤其在重度燒傷患者治療過程中，心理干預(yù)應(yīng)貫穿始終[4]。20世紀(jì)中葉以來，音樂治療已成為一種具體醫(yī)療手段在臨床中應(yīng)用。將具有一定治療作用的音樂以傾聽欣賞的方式播放給患者，以改善疾病和修復(fù)創(chuàng)傷[5]。近期，隨著音樂干預(yù)的推廣與普及，如何通過音樂干預(yù)有效控制疼痛，調(diào)節(jié)情緒，改善預(yù)后已成為燒傷治療的關(guān)注熱點(diǎn)。目前，雖對音樂用于燒傷治療有一定報(bào)道，但未系統(tǒng)性地對已發(fā)表的各項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，其具體作用機(jī)制仍有待驗(yàn)證。鑒于此，本文將整合目前證據(jù)，合并分析國內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對照研究（Randomized controlled trial，RCT）[6-15]各項(xiàng)指標(biāo)，以期為該療法在重癥燒傷患者中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取：檢索式見圖1（Pubmed為例）。英文數(shù)據(jù)庫[The Cochrane Library（2019年10期）、PubMed、Embase]、中文數(shù)據(jù)庫[中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）和萬方（Wanfang）]的檢索均包括主題詞和自由詞，分別以“music therapy”，“burns”，“燒傷”，“音樂療法”等為檢索詞進(jìn)行檢索，時限設(shè)置由建庫至2019年10月。同時補(bǔ)充檢索灰色文獻(xiàn)。

通過“EndNote X9”對文獻(xiàn)進(jìn)行合并與剔重后，由2位研究者對全文進(jìn)行人工判讀，方式為：按照制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行背對背文獻(xiàn)篩選、資料提取，最后對結(jié)果進(jìn)行交叉核對，若有分歧，通過第3位研究人員協(xié)商解決。數(shù)據(jù)缺失問題采用包括郵件聯(lián)系等方式與原文作者獲得聯(lián)系以獲取更多信息。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：來源國家/地區(qū)、樣本量、年齡、測量工具、TBSA%等內(nèi)容。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照研究（Randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2 研究對象：①臨床明確診斷的重度燒傷患者;②年齡≥18歲;③無呼吸系統(tǒng)損傷;④燒傷后72h;⑤無溝通障礙;⑥無聽力障礙;⑦住院時間不低于3d。

1.2.3 干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，主要包括清理創(chuàng)面及處理、抗休克與感染、植皮及其他常規(guī)護(hù)理措施;試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂干預(yù)。同一研究中試驗(yàn)組與對照組常規(guī)治療方案必須保持一致，給藥劑量、療程不限。音樂干預(yù)內(nèi)容包括現(xiàn)場或錄制音樂，音樂風(fēng)格、時間不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)：①疼痛（由治療前后評分差異判斷改善程度）;②情緒（包括焦慮、抑郁，由治療前后評分差異判斷緩解程度）;③血壓;④心率。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中、英文之外的其他研究;②有既往音樂治療史;③燒傷急性期患者;④存在急性或慢性精神疾病者;④阿爾茲海默癥者;⑤存在藥物濫用及成癮史者;⑥重復(fù)發(fā)表或原始數(shù)據(jù)無法獲得的研究。

1.3 納入研究偏倚評價(jià)：Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊（5.1.0版）對納入的RCTs的偏倚評價(jià)共列出了7項(xiàng)參考條目：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施（過程實(shí)施與結(jié)果評估）、致盲結(jié)果評估、數(shù)據(jù)完整與否、選擇性報(bào)道與否以及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)，本研究根據(jù)以上7項(xiàng)條目對納入研究進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，以確保研究結(jié)果的可信度。

1.4 數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)合并分析采用RevMan 5.4軟件，納入研究的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性評估采用卡方檢驗(yàn)，顯著性水平為α=0.05，隨機(jī)效應(yīng)模型應(yīng)用于存在明顯異質(zhì)性的研究，即定量分析顯示I2≥50%，固定效應(yīng)模型則應(yīng)用于I2<50%時，此時認(rèn)為納入研究間異質(zhì)性較小。明顯臨床異質(zhì)性處理方式包括亞組分析或敏感性分析，或僅行描述性分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standard mean difference，SMD）、相對危險(xiǎn)度（Risk ratio，RR）表示效應(yīng)量，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間。

2? 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果：采用Endnote X9進(jìn)行初檢剔重后初步納入文獻(xiàn)124篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過人工閱讀全文后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇[6-15]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

2.2 納入研究基本情況：10個RCT研究[6-15]共納入758例患者，試驗(yàn)組380例，對照組378例。各研究均對患者基本情況，測量工具，結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 疼痛：6篇文獻(xiàn)[6-9，11，14]研究報(bào)道了兩組患者治療前后的疼痛評分，Meta分析結(jié)果顯示，相較對照組，試驗(yàn)組患者疼痛改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.99，95%CI（-1.70，-0.28），P=0.006]

2.3.2 情緒：9篇文獻(xiàn)[6-13，15]研究報(bào)道了兩組患者治療前后的焦慮評分，另有兩項(xiàng)研究[12，15]報(bào)道了兩組患者的抑郁評分，隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=95%，P<0.00001;I2=0%，P=0.95）。Meta分析結(jié)果顯示，相較對照組，試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁情緒均明顯緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[焦慮：SMD=-1.03，95%CI（-1.79，-0.26），P=0.009;抑郁：SMD=-0.60，95%CI（-1.00，-0.20），P=0.003]

2.3.3 血壓：4篇文獻(xiàn)[7，9-10，13]研究報(bào)道了兩組患者治療前后的收縮壓與舒張壓，Meta分析結(jié)果顯示，治療后兩組血壓較治療前均有所降低，但組間比較，治療前后血壓改變均不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[收縮壓：SMD=-0.47，95%CI（-1.07，0.13），P=0.12;舒張壓：SMD=-0.44，95%CI（-0.95，0.07），P=0.09]

2.3.4 心率：4篇文獻(xiàn)[7，9-10，13]研究報(bào)道了兩組患者治療前后的心率，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療前后心率改變均不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.56，95%CI（-1.14，0.02），P=0.06]

3? 討論

3.1 音樂干預(yù)在重度燒傷患者治療中的效果分析：燒傷是一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生問題，據(jù)報(bào)道，中國每年約有2 700萬人承受著不同程度燒傷造成的痛苦，其中大約有13萬人會因燒傷而喪命[16]。燒傷對身體造成傷害的同時，繼發(fā)的創(chuàng)傷后應(yīng)激與精神壓力更易發(fā)生心理性損傷（如焦慮、抑郁等），需要特別重視和給予積極干預(yù)。音樂療法自20世紀(jì)末傳入我國，在醫(yī)療領(lǐng)域已取得了一定的發(fā)展。本次采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD（Standerd mean difference）來表示合并效應(yīng)量，將結(jié)果分為疼痛、情緒及生理指標(biāo)改變?nèi)齻€部分進(jìn)行分析，通過治療前后測量結(jié)果的改變程度判斷療效。本研究Meta分析中，就疼痛而言，納入研究通過NRS、VAS等評分量表對患者治療前后疼痛程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，合并分析結(jié)果顯示，應(yīng)用音樂干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療的試驗(yàn)組疼痛改善較對照組更加顯著。疼痛作為人體5項(xiàng)生命特征之一，存在于重度燒傷患者治療的全過程，由于頻繁換藥引起的劇烈疼痛不僅降低患者治療依從性，更加深心理恐懼與障礙，音樂治療作為非藥物性疼痛干預(yù)措施，主要機(jī)制為通過聽覺分散提高痛閾[17]。

在情緒調(diào)節(jié)方面，燒傷患者由于環(huán)境改變，長期制動等原因，80%以上存在煩躁、焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。本研究分析結(jié)果顯示，相較對照組，試驗(yàn)組患者在治療后焦慮、抑郁情緒均得到較大程度改善。這與2017年Jinyi等[18]的研究結(jié)果一致。而其原理說法各異，包括其通過降低植物神經(jīng)興奮性，減少交感神經(jīng)活動，喚起愉悅感;以及“共振”學(xué)說，即使音樂的旋律與身體達(dá)到和諧共振，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的興奮與抑郁程度，從而達(dá)到改善內(nèi)臟、軀體活動，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的作用[19]。

在生理指標(biāo)改善方面，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血壓、心率較治療前略有降低，但改變程度與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。音樂治療主要通過將聲波信號作用于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞，如丘腦等，通過減少腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，誘導(dǎo)NO的生成和釋放，降低血壓[20]。同時，上調(diào)內(nèi)啡肽及褪黑素的水平，抑制甲狀腺軸的活動，還可以調(diào)節(jié)生物節(jié)律，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，使心率趨于平穩(wěn)[21-22]。

3.2 研究的局限性及對未來研究的啟示

3.2.1 局限性：本研究經(jīng)過深入檢索，采用嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果有較高的可信度和穩(wěn)定性。但仍存在以下局限性：①納入研究僅針對重度燒傷患者，存在人群選擇偏倚;②結(jié)局指標(biāo)的測量運(yùn)用到各項(xiàng)不同的評價(jià)量表，是否對結(jié)果的一致性產(chǎn)生一定影響無法判斷;③存在患者信息描述不全情況;④納入研究均為RCTs，入組的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)限制了結(jié)果的外推與適用性。

3.2.2 對未來研究的啟示：考慮到本次研究的局限性，未來研究應(yīng)注重?cái)U(kuò)展樣本量與人群范圍，并開展真實(shí)世界研究，進(jìn)一步論證。同時，由于國內(nèi)外研究報(bào)告質(zhì)量及完整性存在差距，導(dǎo)致合并分析存在一定偏倚，未來仍需要多學(xué)科專家聯(lián)合制定相關(guān)規(guī)范以改善研究文獻(xiàn)的質(zhì)量。

綜上，音樂干預(yù)作為一種整體性的輔助干預(yù)措施，具有非侵入性、易獲得、可長期運(yùn)用等特點(diǎn)，聯(lián)合常規(guī)治療相比單純常規(guī)治療在重度燒傷患者治療過程中表現(xiàn)出較好的療效和安全性，在改善疼痛，調(diào)節(jié)情緒，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面具有積極作用。臨床工作者可根據(jù)具體情況，選擇將此療法在燒傷治療實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)行推廣。

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[收稿日期]2020-05-12

本文引用格式：劉薇，楊玲，張玉梅，等.音樂干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理在重度燒傷成年患者中的應(yīng)用效果的Meta分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：153-158.