全洪兵 鐘建 陳宇寧 楊鴻川

創(chuàng)傷是常見的外傷性疾病,主要是由于墜落傷、機(jī)械傷、車禍傷等原因造成的機(jī)體組織的損傷。隨著現(xiàn)代化社會(huì)中建筑業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展,創(chuàng)傷的發(fā)生率也有明顯的升高［1］。而傷情嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者往往會(huì)出現(xiàn)大量出血,而失血過多,患者的血容量明顯下降,體溫和血壓下降,容易出現(xiàn)失血性休克,嚴(yán)重的甚至?xí)斐裳h(huán)衰竭甚至患者死亡［2］。研究報(bào)道顯示,每年由創(chuàng)傷造成的死亡人數(shù)高達(dá)600 萬［3］。及時(shí)輸血,快速恢復(fù)血容量是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情、降低病死率的關(guān)鍵。全血中含有血小板和豐富的凝血因子,是既往嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床輸血治療中的首選血液制品［4］。但是輸入大量的全血,容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)等輸血的嚴(yán)重不良反應(yīng)［5］。因此由FFP 與 RBC 按一定比例組成的成分輸血成為近年來新型的血液輸注方式。研究發(fā)現(xiàn),成分輸血中P∶R 對于輸血效果有一定的影響,但是目前關(guān)于P∶R 的最佳比例目前還尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［6］。本次研究選取2019 年1 月～2020 年12 月期間本院收治的92 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,對不同成分輸血對嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血患者凝血功能、免疫功能及預(yù)后的影響進(jìn)行了探究?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月期間本院收治的92 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,根據(jù)輸注血液制品中P∶R 分為A 組(P∶R=1∶1,47 例)、B 組(P∶R=1∶2,45 例)。A 組中男27 例,女20 例；年齡31～75 歲,平均年齡(52.9±7.7)歲；創(chuàng)傷類型：胸部損傷7 例,四肢損傷25 例,腹部損傷10 例,其他5 例；致傷原因：車禍傷29例,墜落傷11例,鈍器傷7例。B組中男21例,女19 例；年齡32～77 歲,平均年齡(53.2±7.9)歲；創(chuàng)傷類型：胸部損傷8 例,四肢損傷24 例,腹部損傷9 例,其他4 例；致傷原因：車禍傷27 例,墜落傷10 例,鈍器傷8 例。兩組患者性別、年齡、致傷原因以及創(chuàng)傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷,需輸血治療；②年齡14～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)疾??；②存在血液系統(tǒng)疾病；③長期服用抗凝劑；④合并嚴(yán)重的臟器功能不全；⑤存在腫瘤疾病。

1.2 方法 兩組患者均積極止血,并抽血進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能檢查,建立靜脈通道進(jìn)行輸血和輸注晶體液維持血容量,治療過程中注意監(jiān)測器生命體征。A 組采用的是1∶1 的血漿/紅細(xì)胞的血液制品進(jìn)行輸血,即1 U 的濃縮紅細(xì)胞配比100 ml 新鮮冰凍血漿。B 組則采用的是1∶2 的血漿/紅細(xì)胞的血液制品進(jìn)行輸血,即2 U 的濃縮紅細(xì)胞配比100 ml 新鮮冰凍血漿。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析兩組血液制品的輸注量,對比輸血前及輸血24 h 后凝血功能指標(biāo)PT、APTT、INR,對比兩組輸血前及輸血24 h 后T 細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)的變化,并對比ICU 留觀時(shí)間和術(shù)后28 d 存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液制品的輸注量對比 A 組的住院期間血液制品的輸注總量為(19.68±2.43)U,低于B 組的(23.15±3.05)U,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.049,P<0.05)。

2.2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)的變化對比 兩組輸血前的凝血功能指標(biāo)APTT、PT 及INR 水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組輸血24 h 后的APTT、PT 及INR 水平均高于本組輸血前,且B 組的APTT、PT 及INR 水平高于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)的變化對比 ()

表1 兩組凝血功能指標(biāo)的變化對比 ()

注：與本組輸血前對比,aP<0.05；與B 組輸血24 h 后對比,bP<0.05

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)的變化對比 兩組輸血前的免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組輸血24 h 后的免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本組輸血前,且B 組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)的變化對比()

表2 兩組免疫功能指標(biāo)的變化對比()

注：與本組輸血前對比,aP<0.05；與B 組輸血24 h 后對比,bP<0.05

2.4 兩組預(yù)后情況對比 兩組的ICU 留觀時(shí)間和術(shù)后28 d 存活率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組的預(yù)后情況對比［,n(%)］

表3 兩組的預(yù)后情況對比［,n(%)］

注：兩組對比,P>0.05

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多為多發(fā)傷,涉及多個(gè)部位和臟器,由于傷情嚴(yán)重,患者往往會(huì)出現(xiàn)大出血。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,創(chuàng)傷在造成我國居民死亡的死因中排名第三位,而創(chuàng)傷性大出血是造成創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一,占比高達(dá)40%［7,8］。大量失血會(huì)使血容量下降,機(jī)體的有效血液循環(huán)受到影響,影響器官組織的血液灌注,進(jìn)而造成進(jìn)一步損傷。輸血治療是臨床挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生命的重要手段［9］。通過輸血,能維持血容量,改善組織灌注不足損傷。傳統(tǒng)的全血輸注時(shí),雖然含有豐富的凝血因子,能改善失血過多凝血因子流失而造成的凝血功能紊亂,但是也容易出現(xiàn)相關(guān)的輸血不良反應(yīng)。因此成分輸血逐漸成為臨床大量輸血常用的血液制品［10］。但是成分輸血時(shí),需合理配比血漿與懸浮紅細(xì)胞的比例,以保障最佳的輸血效果［11］。本次研究對P∶R=1∶1 和P∶R=1∶2 兩種不同成分輸血在嚴(yán)重創(chuàng)傷者的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比,結(jié)果顯示兩組輸血24 h 后的APTT、PT 及INR 水平均高于本組輸血前,且B 組的APTT、PT 及INR 水平高于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組輸血24 h 后的免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本組輸血前,且B 組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示,兩種成分輸血均會(huì)在一定程度上延長凝血功能指標(biāo),抑制免疫功能,而1∶1 的高比例成分輸血,相對而言對機(jī)體凝血功能和免疫功能的影響較小。在大量成分輸血后,大量懸浮紅細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi),機(jī)體血液中原有的凝血因子被稀釋,因此難免出現(xiàn)一定的凝血功能異常。而血漿中含有的一定的凝血因子,以1∶1 的P∶R 高比例輸血時(shí),其中血漿占比較高,能補(bǔ)充一些凝血因子,從而有助于改善大量輸血造成的凝血因子稀釋,促進(jìn)凝血恢復(fù),這也正好驗(yàn)證了楊天星等［12］的研究結(jié)果。而輸入異體血會(huì)干擾人體的免疫功能,降低外周T 淋巴細(xì)胞的比例,還可能誘發(fā)產(chǎn)生抑制細(xì)胞,降低免疫功能。而高比例的成分輸血對于免疫功能的影響要低于低比例輸血,與李明明、于桂芬等［13,14］的研究結(jié)果相符,不過具體原因還有待進(jìn)一步分析。此外本研究中還發(fā)現(xiàn),雖然兩組的ICU 留觀時(shí)間和術(shù)后28 d 存活率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是A 組住院期間紅細(xì)胞輸注總量低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析可能是由于A 組的高比例成分輸血改善了患者的凝血功能,降低了后續(xù)不可控出血的發(fā)生幾率,從而有助于減少后續(xù)的血液制品輸注［15］。不過本次研究中的樣本量有限,因此結(jié)果可能有所偏倚,還需后續(xù)大樣本研究進(jìn)行深入探討。

綜上所述,嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血患者中,應(yīng)用1∶1 的高比例成分輸血,能減少對機(jī)體凝血功能和免疫功能的影響,還有助降低血制品輸注總量,但對患者預(yù)后影響不大。