涂星強(qiáng) 王昆 杜國(guó)能 徐禮笑子 肖玉根

下肢靜脈曲張為血管外科最常見的疾病,其發(fā)病率約為周圍動(dòng)脈性疾病的10 倍,下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一［1］。大隱靜脈曲張的確切病因尚不明確,各家看法不一,目前比較公認(rèn)的有環(huán)境因素和靜脈瓣膜先天性結(jié)構(gòu)不良學(xué)說,直接或間接增加靜脈壓與慢性靜脈曲張密切相關(guān)［2］。大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式,治療效果值得肯定,但產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,患者滿意度低［3］。靜脈曲張的各種微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生,其中腔內(nèi)激光閉合術(shù)最早于1998 年用于臨床治療靜脈曲張,具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、利于患者恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［4,5］。本院于2014 年開始引進(jìn)意大利優(yōu)福通第二代LASEmaR900 nm 激光治療儀,并運(yùn)用于臨床,本文對(duì)腔內(nèi)激光閉合術(shù)在原發(fā)性下肢靜脈曲張治療中運(yùn)用做一初步總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年1 月本院收治的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者100 例作為研究對(duì)象,隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組,各50 例。對(duì)照組中,男20 例,女30 例；年齡30～80 歲,平均年齡(53.6±8.8)歲；單側(cè)40 例,雙側(cè)10 例。觀察組中,男22 例,女28 例；年齡35～78 歲,平均年齡(53.8±8.1)歲；單側(cè)37 例,雙側(cè)13 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為原發(fā)性下肢靜脈曲張；②確診為單純性大隱靜脈曲張(單純性下肢靜脈曲張)；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、髂靜脈壓迫綜合征等繼發(fā)性靜脈曲張。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均采用硬膜外麻醉,均行單側(cè)靜脈曲張手術(shù),雙下肢靜脈曲張選取曲張嚴(yán)重側(cè)行手術(shù)治療。①對(duì)照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)。術(shù)式：于腹股溝韌帶下2 cm 處,股動(dòng)脈體表搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm 行一長(zhǎng)約3～5 cm 的手術(shù)切口,暴露大隱靜脈主干及其腹股溝處5 個(gè)主要屬支,分別為股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈,于大隱靜脈匯入股靜脈處0.5 cm 處,將大隱靜脈主干切斷,近端結(jié)扎、縫扎各一處,屬支全部予以結(jié)扎；由大隱靜脈主干由近端向遠(yuǎn)端置入剝脫器,當(dāng)剝脫器受阻難于前進(jìn)時(shí)觸摸到剝脫器頭,即在此處行一切開分離出剝脫器頭,然后將抽剝器緩慢輕柔的抽出,助手用紗布?jí)浩戎寡?以此方法對(duì)曲張靜脈行分段剝抽。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎最少1 周。②觀察組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光閉合術(shù)。于內(nèi)踝上方使用18G 套管針進(jìn)行大隱靜脈靜脈穿刺,當(dāng)穿刺不成功時(shí)可采取靜脈切開,將0.035 超滑泥鰍導(dǎo)絲、5F 造影導(dǎo)管置入,直至大隱靜脈近心端,當(dāng)導(dǎo)絲撤出后,再置入600 μm 激光治療光纖,至腹股溝韌帶下2 cm 處,于光源體表投影指示下行一長(zhǎng)約1～2 cm 的手術(shù)切口行大隱靜脈高位結(jié)扎。選擇意大利優(yōu)福通LASEmaR900nm激光治療儀,啟動(dòng)激光儀,設(shè)定激光發(fā)射功率為12 W(小腿為10 W),每個(gè)脈沖持續(xù)1 s,間隔時(shí)間1 s,由助手抬起患肢約30°,光纖和導(dǎo)管均勻的向外退出,結(jié)合術(shù)前彩超描述,適當(dāng)調(diào)整光纖后側(cè)速度。助手順光纖退出方向,壓迫大隱靜脈行程,以促進(jìn)靜脈壁閉合。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎最少1 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分：依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定,分值0～10 分,疼痛程度與分值呈正比。術(shù)后并發(fā)癥包括急性肺動(dòng)脈栓塞、急性深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量(5.3±0.6)ml、手術(shù)時(shí)間(35.3±3.6)min、住院時(shí)間(3.5±1.8)d均顯著少于對(duì)照組的(15.8±1.8)ml、(55.7±7.8)min、(8.6±2.4)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分(2.5±1.8)分顯著低于對(duì)照組的(5.5±1.3)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.554,P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后早期,兩組均未出現(xiàn)明顯的急性肺動(dòng)脈栓塞、急性深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床最為常見,居血管疾病首位,此病癥狀可見,診斷容易,治療手段多種多樣。各類微創(chuàng)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),已發(fā)展為下肢靜脈曲張的主流術(shù)式,但傳統(tǒng)術(shù)式,尤其是針對(duì)較大較粗的瘤樣擴(kuò)張的曲張靜脈團(tuán),點(diǎn)式抽剝術(shù)仍為各種微創(chuàng)術(shù)式的重要補(bǔ)充手段。根據(jù)國(guó)際靜脈外科論壇對(duì)慢性靜脈功能不全的臨床、病因、解剖和病理生理分級(jí)(CEAP分級(jí)),下肢靜脈曲張患者在不同臨床發(fā)病階段,有不同的臨床表現(xiàn)［6］。人類對(duì)下肢靜脈曲張的認(rèn)識(shí)可以追溯到3000 多年前,公元600 多年前,希臘人開始采用切除曲張靜脈、加壓包扎等方法治療靜脈曲張；1940 年前后,開始形成目前經(jīng)典的大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)［7］。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明,傳統(tǒng)治療方法具有療效徹底、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),但同時(shí)存在切口多、創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后患者疼痛明顯,對(duì)患肢術(shù)后形態(tài)影響明顯等缺陷,近年來隨著科技進(jìn)步,各類微創(chuàng)手術(shù)運(yùn)用于臨床,腔內(nèi)激光閉合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［8］。

腔內(nèi)激光閉合術(shù)通過激光的光熱作用原理,導(dǎo)致靜脈壁與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生熱損傷,使靜脈壁結(jié)構(gòu)受到破壞,加速血管閉合,從而誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成,最終導(dǎo)致纖維化,而使血管收縮產(chǎn)生永久性閉合作用［4］。腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免了創(chuàng)傷大、切口多、不美觀、恢復(fù)慢、耗時(shí)長(zhǎng)的不足；②高位結(jié)扎大隱靜脈主干及屬支可有效防止術(shù)后靜脈血栓蔓延至股靜脈導(dǎo)致的下肢急性深靜脈血栓形成［9］；③全微創(chuàng)化治療,術(shù)后不適癥狀輕,并發(fā)癥少,患者滿意度高,是目前較為先進(jìn)的方法［10］。

本研究中,觀察組術(shù)中出血量(5.3±0.6)ml、手術(shù)時(shí)間(35.3±3.6)min、住院時(shí)間(3.5±1.8)d 均顯著少于對(duì)照組的(15.8±1.8)ml、(55.7±7.8)min、(8.6±2.4)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分(2.5±1.8)分顯著低于對(duì)照組的(5.5±1.3)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.554,P<0.05)。術(shù)后早期,兩組均未出現(xiàn)明顯的急性肺動(dòng)脈栓塞、急性深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。由此提示,大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光閉合術(shù)用于下肢靜脈曲張治療,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

結(jié)合查閱各類文獻(xiàn),作者對(duì)腔內(nèi)激光閉合術(shù)操作體會(huì)分析如下。①腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療前應(yīng)常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后5 年隨訪,不進(jìn)行常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎患者的大隱靜脈再通率明顯高于行高位結(jié)扎患者；在光纖指示下行大隱靜脈高位結(jié)扎可以明顯縮小腹股溝區(qū)手術(shù)切口的長(zhǎng)度,減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少單純腔內(nèi)激光閉合術(shù)再通復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。②激光發(fā)射過程中應(yīng)適當(dāng)抬高患肢,促進(jìn)血液排空,亦有文獻(xiàn)報(bào)道激光發(fā)射前采取驅(qū)血帶驅(qū)血,并且全程壓迫大隱靜脈,有利于促進(jìn)大隱靜脈閉合效果。③大腿段大隱靜脈：術(shù)中應(yīng)根據(jù)大隱靜脈曲張的程度適當(dāng)增減功率及調(diào)整光纖后退速度,并且全程有效壓迫消融過的曲張靜脈,有利于減輕術(shù)后患肢皮下瘀斑、血腫的發(fā)生；小腿段大隱靜脈：因激光產(chǎn)生的血液蒸汽可對(duì)靜脈周圍組織造成熱損傷,因此沿小腿段大隱靜脈行程進(jìn)行膨脹液皮下注射,可明顯減輕小腿處隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率,有利于減輕術(shù)后因隱神經(jīng)損傷造成的麻木、疼痛等不適感。④術(shù)后常規(guī)給予彈力繃帶及彈力襪的壓力治療,可有效預(yù)防術(shù)后血腫、皮下瘀斑及促進(jìn)消融靜脈的閉塞、減少血管再通的發(fā)生。⑤腔內(nèi)激光閉合術(shù)除了創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),對(duì)操作醫(yī)生要求相對(duì)較低,學(xué)習(xí)曲線短,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,有研究報(bào)道醫(yī)院開展的一日病房腔內(nèi)激光閉合術(shù)為主要術(shù)式,亦有醫(yī)院超聲介入科醫(yī)生在腫脹液局麻超聲引導(dǎo)下開展此類術(shù)式。

總之,大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光閉合術(shù)用于原發(fā)性下肢靜脈曲張治療,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。