梁杏花 尹良鈺 胡娟

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變,約90%的結(jié)腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展過來,特別是結(jié)直腸腺瘤,但隨著對結(jié)直腸癌分子機理的逐漸認(rèn)識,鋸齒狀腺瘤開始受到重視。最近,有研究表明15%～30%的癌癥是通過另一種鋸齒狀途徑產(chǎn)生的［1-3］,其前體細(xì)胞病變?yōu)镾SA/P。因此,無論在治療和隨訪上,鋸齒狀腺瘤都有別于HP,至少應(yīng)控制為常規(guī)腺瘤來管理［4,5］。本研究對本院2 年來發(fā)現(xiàn)的鋸齒狀息肉包括TSA、SSA/P 與HP 的內(nèi)鏡表現(xiàn)進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2018 年1 月～2019 年12 月間于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的患者7225 例,2260 例患者有息肉,其中結(jié)直腸鋸齒狀息肉197 例,包括鋸齒狀腺瘤患者43 例 ［TSA 患者29 例(作為TSA 組),SSA/P 患 者14 例(作 為SSA/P 組)］,HP患者154 例(作為HP 組)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①簽署腸鏡知情同意書；②完整的全腸鏡檢查(至少到達回盲部)；③病理組織學(xué)檢查診斷明確。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理類型不明確或不能分型；②同時患有2 種或以上病理類型的息肉；③合并腸道其他疾病。

1.3 方法 使用Olympus 290 腸鏡行全結(jié)腸檢查,病例均規(guī)范取材,標(biāo)本經(jīng)甲醛溶液固定、石蠟包埋、切片病理組織學(xué)檢查。TSA、SSA/P、HP 的診斷依據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理組織檢查,病理結(jié)果由同一名病理醫(yī)師,參考2010 年世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)腫瘤分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出組織學(xué)診斷。結(jié)腸遠端定義為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸；近端定義為盲腸、升結(jié)腸、肝曲和橫結(jié)腸。息肉的大體分型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)。息肉的大小按直徑≤5 mm、5 mm<直徑≤10 mm 和直徑>10 mm 等分。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較三組患者的一般資料。②比較三組患者的內(nèi)鏡下特征,包括息肉發(fā)病部位、病變個數(shù)、病變有無蒂、病變直徑、病變大體分型、內(nèi)鏡表現(xiàn)。③分析鋸齒狀腺瘤/HP 發(fā)生的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組比較采用t 檢驗,多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 7225 例患者中共檢出息肉2260 例,其中TSA 的檢出率為0.40%(29/7225),SSA/P 的檢出率為0.19%(14/7225),HP 的檢出率2.13%(154/7225)。TSA 占息肉的1.28%(29/2260),SSA/P 占息肉的0.62%(14/2260),HP 占息肉的6.81%(154/2260)。三組患者的年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者的性別比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。男性的發(fā)病率較高。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較 (n,)

表1 三組患者的一般資料比較 (n,)

注：三組性別比較,P<0.05

2.2 三組患者的內(nèi)鏡下特征比較

2.2.1 息肉發(fā)病部位 TSA 組患者息肉多見于左半結(jié)腸、占86.21%(25/29),SSA/P 組患者息肉多見于右半結(jié)腸、占57.14%(8/14),HP 組患者息肉多見于左半結(jié)腸、占85.71%(132/154)。三組患者的息肉發(fā)病部位比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.792,P=0.000<0.05)。其中TSA、HP 以左半結(jié)腸多見,TSA 以乙狀結(jié)腸多見,HP以直腸多見；SSP/P 以右半結(jié)腸多見。見表2。

2.2.2 病變個數(shù) TSA 組患者單發(fā)8 例、多發(fā)21 例,SSA/P 組患者單發(fā)3 例、多發(fā)11 例,HP 組患者單發(fā)69 例、多發(fā)85 例。三組患者的病變個數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.299,P=0.071>0.05)。見表2。

2.2.3 病變有無蒂 TSA 組患者有蒂5 例、無蒂24 例,SSA/P組患者有蒂0例、無蒂14例,HP組患者有蒂7例、無蒂147 例。三組患者的病變有無蒂情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.854,P=0.020<0.05)。TSA、SSA/P、HP 多以無蒂為主。見表2。

2.2.4 病變直徑 TSA組病變直徑≤5 mm患者14例、5 mm<病變直徑≤10 mm 患者6 例、病變直徑>10 mm患者9 例,SSA/P 組病變直徑≤5 mm 患者6 例、5 mm<病變直徑≤10 mm 患者1 例、病變直徑>10 mm 患者7 例,HP 組病變直徑≤5 mm 患者125 例、5 mm<病變直徑≤10 mm 患者17 例、病變直徑>10 mm 患者12 例。三組患者的病變直徑比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.558,P=0.000<0.05)。TSA、SSA/P、HP 多 以病變直徑≤5 mm 為主。見表2。

2.2.5 病變大體分型 TSA 組Ⅰ型患者4 例、Ⅱ型患者20 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者5 例,SSA/P 組Ⅰ型患者0 例、Ⅱ型患者12 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者2 例,HP 組Ⅰ型患者36 例、Ⅱ型患者114 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者4 例。三組患者的病變大體分型比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.939,P=0.003<0.05)。TSA、SSA/P、HP 的大體分型均以Ⅱ型為主。見表2。

表2 三組患者的內(nèi)鏡下特征比較 (n)

2.2.6 內(nèi)鏡表現(xiàn) 鋸齒狀息肉的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變邊界不清、積云樣表面,多為無蒂,直徑多<5 mm,大體形態(tài)以Ⅱ型為主。見圖1。

圖1 鋸齒狀息肉的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2.3 鋸齒狀腺瘤/HP 發(fā)生的影響因素分析 Omnibus檢驗中P=0.000,模型有意義,R2=0.168,預(yù)測率為80.7%。Logistic 回歸分析顯示,息肉的部位、直徑為鋸齒狀腺瘤/HP 發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 鋸齒狀腺瘤/HP 發(fā)生的影響因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤,隨著對疾病認(rèn)識的增加,發(fā)現(xiàn)鋸齒狀腺瘤可能通過鋸齒狀途徑發(fā)展為結(jié)直腸癌。從2010 年起鋸齒狀息肉被分為鋸齒狀腺瘤和HP,鋸齒狀腺瘤可進一步分為TSA 和SSA/P。通常認(rèn)為HP 無惡變傾向,散發(fā)的HP 通常被認(rèn)為是良性病變,有報道稱這些病變惡變?yōu)橄侔┦呛币姷模?］。TSA有低度惡變傾向,而SSA/P 則有較高的惡變傾向。有文獻報道TSA 的惡變率為8.57%,SSA/P 的惡變率為25.64%［7］。SSA/P 合并異型增生時較普通腺瘤具有更快發(fā)展為腺癌的風(fēng)險［8,9］。但SSA/P 容易漏診或誤診,可能與SSA/P 含有脂肪形態(tài)的黏液帽［10］,不易出現(xiàn)出血,以致不易被大便潛血或者大便基因檢測所發(fā)現(xiàn)。甚至目前大部分大腸癌篩查的方案也較少涉及到TSA或者SSA/P。由于對鋸齒狀息肉的認(rèn)識不足,較難在普通內(nèi)鏡下區(qū)分鋸齒狀腺瘤和HP,這種現(xiàn)象是鋸齒狀腺瘤誤診和漏診的主要原因［11］。

國外研究顯示,TSA 和SSA/P 的檢出率為0.6%～13.8%［12-15］,比國內(nèi)文獻報道［7］TSA 檢出率0.13%、SSA/P 檢出率0.20%等數(shù)據(jù)均高。本研究中TSA 檢出率為0.40%,SSA/P 檢出率為0.19%,檢出率也較低,估計可能是對TSA 和SSA/P 認(rèn)識不足、內(nèi)鏡染色及放大使用不規(guī)范,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)未及時更新、統(tǒng)一等導(dǎo)致漏診或者誤診。

本研究中TSA、SSA/P 均多為單發(fā)、無蒂,TSA 多見于遠端結(jié)腸,尤以乙狀結(jié)腸和直腸為主,SSA/P 多見于近端結(jié)腸,與既往報道基本相符［16］；SSA/P 在近端結(jié)腸占57.14%,與文獻中報道的SSA/P 在近端結(jié)腸占58.97%相近［7］,可能是由于在近端結(jié)腸檢測SSA/P 更困難,且內(nèi)鏡表現(xiàn)均為形態(tài)扁平,覆蓋黏液且與周圍黏膜顏色相似等特點,以致內(nèi)鏡下較難分辨。影響TSA、SSA/P 與HP 等發(fā)生的因素較多,息肉的部位和直徑為獨立危險因素,與文獻［17］報道的性別、年齡、發(fā)生的部位及大體形態(tài)是鋸齒狀息肉發(fā)生的獨立危險因素,息肉的直徑不是鋸齒狀息肉發(fā)生的獨立危險因素等有所差別,估計與本研究的樣本量不足有關(guān)系,但也不排除因內(nèi)鏡診斷和病理不統(tǒng)一所致,有待以后進一步研究。

因此,臨床工作中提高內(nèi)鏡醫(yī)生對鋸齒狀息肉的發(fā)現(xiàn)和鑒別能力至關(guān)重要,同時豐富內(nèi)鏡診斷手段,加強與病理科醫(yī)生的溝通,以提高TSA、SSA/P 的診斷率,作出更合適的治療和隨訪,降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率。