黃 斌 張 龍 肖 罡 劉保國

粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東韶關(guān) 512000

現(xiàn)階段，有部分學(xué)者認(rèn)為沿著患者垂體腺瘤假包膜外分離進行腫瘤切除，可以將腫瘤的全切率進行提升，從而使患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率有所降低，進一步使功能性腺瘤分泌緩解率得到提高[1-3]。本研究屬于前瞻性研究，依照數(shù)字法隨機抽取2016年1月至2020年4月本院50例垂體腺瘤患者，其均采取經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)進行治療，比較假包膜外分離技術(shù)切除與包膜內(nèi)切除技術(shù)。本研究對垂體腺瘤患者采取經(jīng)鼻蝶入路假包膜分離技術(shù)的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2020年4月本院收治的經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療的垂體腺瘤患者中，抽簽法選取50例患者為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法進行分組，每組各25例。研究組男14例，女11例；年齡25～60歲，平均（35.38±2.26）歲；視力、視野改變17例、月經(jīng)異常4例、肢端肥大4例；泌乳素型腺瘤4例、生長激素性腺瘤4例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤6例、無功能性腺瘤11例；微腺瘤10例、大腺瘤9例、巨大腺瘤6例。對照組男16例，女9例；年齡21～63歲，平均（35.82±2.08）歲；視力、視野改變16例、月經(jīng)異常6例、肢端肥大3例；泌乳素型腺瘤5例、生長激素性腺瘤3例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤5例、無功能性腺瘤12例；微腺瘤8例、大腺瘤12例、巨大腺瘤5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均采取經(jīng)鼻蝶入路術(shù)治療；②患者蝶竇氣化良好；③患者鼻腔以及鼻竇未產(chǎn)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查，患者并非垂體腺瘤；②患者未采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)進行治療。③患者有嚴(yán)重精神疾??；④患者為處于妊娠期或哺乳期的女性。

1.2 方法

術(shù)前患者應(yīng)進行相應(yīng)檢查，使臨床醫(yī)師可以深入了解患者腫瘤的大小、質(zhì)地以及形態(tài)、周邊組織侵襲狀況、生長方向等?；颊哌€需進行垂體激素全套檢查、GH腺瘤檢查以及甲狀腺功能全套檢查。在眼科進行視力以及視野、眼底檢查。手術(shù)前3 d患者應(yīng)適當(dāng)補充皮質(zhì)醇酵素，可以選擇口服潑尼松片（浙江仙暇制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H33021207）5 mg/次，3次/d，如果患者為激素水平低下，可采取激素替代治療。術(shù)前3 d使用呋麻滴鼻液（江蘇云陽集團藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H32026126）滴鼻，1～2滴/次，3次/d，術(shù)前晚上患者應(yīng)剪去鼻毛。

對照組實施包膜內(nèi)切除技術(shù)。使用雙鼻孔內(nèi)鏡（德國史托斯 KARL STORZ；型號：7230AA；產(chǎn)品注冊號：20180001），經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤。在使用假包膜外分離技術(shù)前，在鞍內(nèi)階段，首先需充分顯露鞍底硬膜至上、下海綿間竇和兩側(cè)海綿竇內(nèi)緣，隨后切開硬膜以及周膜性結(jié)構(gòu)后沿一定的順序切除腫瘤。

研究組實施假包膜外分離技術(shù)切除。在使用假包膜外分離技術(shù)之后，應(yīng)首先保障鞍底硬膜得以充分顯露，隨后臨床醫(yī)師應(yīng)使用15號小圓刀，切開并剝離鞍底硬膜，充分線路垂體包膜?；颊呷绻俏⑾倭觯恍枰獙⒒颊叽贵w包膜和正常的垂體組織進行切除即可，對假包膜的位置進行分析探究，之后臨床醫(yī)師應(yīng)分離正常垂體以及假包膜的界面，將腫瘤全部切除?；颊呷绻谴笙倭?，則需要在將透明垂體包膜切開后，便能將患者的假包膜界面進行確認(rèn)，并且根據(jù)假包膜截面，將腺瘤進行鈍性分離。患者若屬于巨大腺瘤，只需要一定分離后，將假包膜進行銳性切開。在完成瘤內(nèi)減壓后，繼續(xù)對患者的假包膜外界界面進行分離，全切除腺瘤以及其假包膜。在完成腺瘤切除之后，臨床醫(yī)師應(yīng)使用內(nèi)鏡探查術(shù)野，仔細(xì)觀察是否存在腺瘤殘余以及腦脊液漏，需及時將腺瘤殘余切除，并且修補患者顱底缺損。隨后，臨床醫(yī)師可依照患者術(shù)中腦脊液漏的實際狀態(tài)，使用多層重建技術(shù)進行顱底修補。患者若術(shù)中出現(xiàn)高流量腦脊液漏，應(yīng)使用多層顱底重建聯(lián)合帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)修補顱底缺損，并且在術(shù)后，早期基于患者腰大池引流術(shù)，降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生概率；若在實行該方式后，依舊存在腦脊液漏，臨床醫(yī)師應(yīng)進行手術(shù)探查以及腦脊液漏修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者實施手術(shù)后，護理人員需密切觀察兩組患者腫瘤切除程度、內(nèi)分泌緩解率，并將其進行記錄。②護理人員在手術(shù)過程中，便應(yīng)將患者術(shù)中出血量進行記錄，隨后在其出院時，統(tǒng)計兩組患者的住院時間。③實施手術(shù)后，護理人員應(yīng)觀察兩組患者腦脊液漏、暫時性尿崩癥等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，并進行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除程度、內(nèi)分泌緩解率比較

治療后，研究組腫瘤切除程度、內(nèi)分泌緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除程度、內(nèi)分泌緩解率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較

治療后，研究組術(shù)中出血量及住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表2 兩組患者術(shù)中出血量及住院時間比較（）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）研究組 25 203.10±43.24 13.48±1.12對照組 25 246.25±51.85 17.16±2.34 t值 4.697 10.424 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，研究組腦脊液漏、暫時性尿崩癥等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，有近95%的垂體腺瘤患者均可以采取經(jīng)鼻蝶竇入路進行切除[1-3]。而內(nèi)鏡設(shè)備發(fā)展速度不斷加快，內(nèi)鏡技術(shù)推廣越加廣泛，且內(nèi)鏡技術(shù)存在高清、照明良好及成像的優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[4-5]。而在術(shù)中，內(nèi)鏡下可清晰探查周邊組織結(jié)構(gòu)，便于臨床醫(yī)師尋找、辨別垂體表面及患者周圍的膜性結(jié)構(gòu)[6]。在距今80年左右，第一次提出“假包膜”（pseudocapsule）的概念。隨后在研究中，Wrightson也確定假包膜是確切存在的[7]。但是在當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)水平及手術(shù)設(shè)備的限制下，假包膜的臨床意義并未進行充分的運用及理解。形成垂體腺假包膜，其主要是由于患者腫瘤對周邊垂體組織進行壓迫所導(dǎo)致，與患者腺瘤的大小有一定的關(guān)系[8-9]。

在2006年的時候，Oldfield等[10]在其研究中，首次詳細(xì)的將假包膜的形成過程進行描述，即如果患者腫瘤直徑在2 mm之內(nèi)的時候，腫瘤細(xì)胞對患者周圍的正常垂體組織進行壓迫，從而導(dǎo)致患者的腺體出現(xiàn)移位[11-12]。但是當(dāng)時并無法形成完整的假包膜；而在患者的直徑超過2 mm，未超過3 mm的時候，患者受壓的垂體會形成一層對患者腫瘤進行包裹的膜性結(jié)構(gòu)，將其和周邊的組織分隔[13-16]。在本研究中，利用假包膜外分離技術(shù)，能夠?qū)⒛[瘤切除程度進行提升，并且功能性腺瘤的生物學(xué)治愈率得到提高，不會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所增加。所以假包膜內(nèi)的確存在腫瘤細(xì)胞，在術(shù)中應(yīng)盡量將全部的假包膜進行切除。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者在實施經(jīng)鼻蝶入路假包膜外分離技術(shù)后，患者腫瘤切除程度及內(nèi)分泌緩解率明顯低于對照組；患者術(shù)中出血量低于對照組，住院時間也短于對照組；研究組與對照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為4.0%與16.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明實施經(jīng)鼻蝶入路假包膜外分離技術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能夠改善患者治療效果，加快患者康復(fù)進程，值得推廣。需要注意的是未在實施經(jīng)內(nèi)切除腺瘤時，操作手法應(yīng)盡可能保持輕柔，不可出現(xiàn)過分牽拉、刮除，從而避免因吸引器的吸力過大，對垂體柄以及垂體后葉造成嚴(yán)重影響。另外若是切除大或巨大腺瘤的時候，應(yīng)先進行囊內(nèi)減壓，隨后再將假包膜完全切除，除此之外，在術(shù)前進行顱內(nèi)壓降低，也能夠有效降低術(shù)后產(chǎn)生腦脊液漏的發(fā)生率。

綜上所述，實施經(jīng)鼻蝶入路假包膜外分離技術(shù)切除垂體腺瘤，可以有效縮短患者住院時間，提高內(nèi)分泌緩解率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床價值高。