沈湛泉 陳海湛 譚碧賢 黃冬勁 譚松林

1.廣東省東莞市大朗醫(yī)院急診科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市大朗醫(yī)院口腔科，廣東東莞 523000；3.廣東省東莞市大朗醫(yī)院防?？疲瑥V東東莞 523000；4.廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523000

狂犬病是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性傳染病，是一種人獸共患的疾病，該疾病主要是由于患有狂犬病毒的獸類通過(guò)唾液以咬傷的方式傳播給人類，因此該疾病在臨床上常有表現(xiàn)為恐水、咽肌痙攣和怕風(fēng)等的臨床特征，故其也被稱之為“恐水癥”[1-3]。犬傷是臨床常見(jiàn)的創(chuàng)傷，狂犬病也是目前較為常見(jiàn)的一種傳染病，且該疾病的死亡率較高，居我國(guó)傳染病死亡數(shù)的前3位[4]。針對(duì)該種疾病在臨床上首先需要對(duì)患者的傷口進(jìn)行及時(shí)有效的處理，避免傷口發(fā)生繼發(fā)的細(xì)菌性感染，最重要的是需要對(duì)患者進(jìn)行狂犬病疫苗的接種或被動(dòng)免疫制劑的注射來(lái)預(yù)防狂犬病的發(fā)生，需要注意的是在對(duì)患者的治療過(guò)程中，還需要對(duì)患者的犬傷暴露進(jìn)行一定的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)[5-6]。由于犬傷清創(chuàng)的方法及要求和普通創(chuàng)面截然不同，因此目前臨床對(duì)犬傷傷口處理大都是手工清創(chuàng)，但是由于犬傷清創(chuàng)的特殊性，導(dǎo)致臨床常用的清創(chuàng)儀均不能直接應(yīng)用于犬傷處理。在我院急診科中采用清創(chuàng)儀器代替人工對(duì)犬傷患者進(jìn)行清創(chuàng)是一個(gè)可行的方案。針對(duì)這種清創(chuàng)方式，本研究特選取我院收治的76例犬傷暴露患者作為本研究對(duì)象，探討急診犬傷患者的犬咬傷傷口創(chuàng)面清創(chuàng)中采用可拆卸筒式犬傷清創(chuàng)儀對(duì)于患者清創(chuàng)傷口的具體治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月1日至10月31日我院收治的76例急診犬傷患者作為本研究對(duì)象，術(shù)后隨訪時(shí)間為2020年6月1日至11月30日。根據(jù)患者采用的不同清創(chuàng)方法將患者分為研究組38例（采用清創(chuàng)儀）和對(duì)照組38例（采用手動(dòng)清創(chuàng)）。所選患者均由于急診犬傷入院，其中研究組中男20例、女18例，年齡14～70歲，平均（43.51±7.03）歲，患者受傷時(shí)間0.2～6 h，平均（3.32±1.12）h；其中頭顱路面部被咬傷患者20例，上肢咬傷患者10例，下肢咬傷患者5例，軀干咬傷患者3例；患者的狂犬病暴露程度Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組中男26例、女12例，年齡13～76歲，平均（47.76±8.22）歲，患者受傷時(shí)間0.3～7.6 h，平均（3.15±1.01）h；其中頭顱路面部被咬傷患者19例，上肢咬傷患者11例，下肢咬傷患者4例，軀干咬傷患者4例；患者的狂犬病暴露程度Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①患者均是被貓、蝙蝠等哺乳類動(dòng)物等咬傷，患者被咬傷至就醫(yī)時(shí)間＜8 h；②患者被咬傷的傷口內(nèi)均含有可見(jiàn)的污染物，如泥沙或碎石等；③患者被咬傷的位置均為位于胸背部大腿等皮膚軟組織損傷，傷口的長(zhǎng)度約為0.5～3.0 cm，傷口深度＜1.0 cm，皮膚缺損＜2.0 cm；④均經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者均無(wú)糖尿病。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 清創(chuàng)方法

首先對(duì)所有患者暴露的傷口進(jìn)行犬傷常規(guī)沖洗，將傷口上的泥沙、碎石等異物以及失活的組織進(jìn)行徹底的清除，再?zèng)_洗過(guò)程中對(duì)于疼痛程度較大的患者則需要進(jìn)行局部麻醉，麻醉后再給予患者沖洗，沖洗完成后使用生理鹽水對(duì)沖洗的部位進(jìn)行清洗，清洗完后則使用無(wú)菌紗布吸附清洗部位的殘留液體，使得傷口處保持干燥狀態(tài)[9]。其中，研究組患者采用可拆卸筒式清創(chuàng)儀（圖1），胸背部等肌肉豐厚部位使用杯狀清創(chuàng)儀，即將不銹鋼杯體直接罩在傷口皮膚上，杯體的杯底處設(shè)有通氣孔，杯口處設(shè)置有固定噴灑頭的卡塊，2個(gè)噴灑頭交替噴灑清洗液清洗傷口，脈沖器控制56 KPa的脈沖壓力，800～1800次/min的脈沖頻率，可以快速有效的清除創(chuàng)面雜物、污漬和唾液等，并以專用管道以排出杯體內(nèi)的沖洗廢液。四肢傷口使用筒狀清創(chuàng)儀，將受傷的上肢或小腿伸入到套筒中，2個(gè)噴灑頭對(duì)準(zhǔn)傷口，啟動(dòng)清水泵、肥皂水泵和抽水泵，脈沖器控制壓力，時(shí)控開(kāi)關(guān)控制清水泵和肥皂水泵，交替清洗15 min。清洗廢液被排水口吸走。對(duì)照組采用人工手動(dòng)清創(chuàng)方法，清洗傷口，即采用流動(dòng)自來(lái)水及20%皂液交替清洗傷口15 min。兩組均在清洗創(chuàng)面后行再用0.1%碘伏清洗傷口。對(duì)于患者是否接種過(guò)狂犬疫苗的情況進(jìn)行問(wèn)詢，并進(jìn)行被動(dòng)免疫制劑與狂犬病疫苗的接種，接種完成后酌情修復(fù)損傷組織行清創(chuàng)縫合[10]。

圖1說(shuō)明：本實(shí)用新型公開(kāi)了一種肢體犬傷清創(chuàng)機(jī)，包括支架、轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)、沖洗噴頭、第一伸縮管和第二伸縮管，所述轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)可轉(zhuǎn)動(dòng)地安裝在支架上，所述第一伸縮管和所述第二伸縮管分別固定在所述轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)兩端的支架上，所述轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)的一端與所述第一伸縮管轉(zhuǎn)動(dòng)連接并與所述第一伸縮管連通，所述轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)的另一端與所述第二伸縮管轉(zhuǎn)動(dòng)連接并與所述第二伸縮管連通，所述沖洗噴頭固定在所述轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)的內(nèi)側(cè)，所述沖洗噴頭用于對(duì)伸入轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)內(nèi)的肢體的犬傷傷口進(jìn)行沖洗。本實(shí)用新型與現(xiàn)有技術(shù)相比，能夠代替醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者肢體犬傷傷口進(jìn)行規(guī)范清洗，使患者犬傷的傷口得到及時(shí)處理，有利于減低狂犬病的發(fā)病率。

圖1 可拆卸筒式肢體犬傷清創(chuàng)機(jī)側(cè)視圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)面愈合 患者的創(chuàng)面愈合情況主要分為四種，無(wú)效：創(chuàng)面愈合率＜40%；有效：創(chuàng)面愈合率＞40%；基本愈合：創(chuàng)面愈合率＞90%；完全愈合：創(chuàng)面愈合率=100%，且患者的創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋住，沒(méi)有出現(xiàn)紅腫、液體滲出和結(jié)痂的現(xiàn)象[10]?？傆行?（完全愈合+基本愈合+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.2 瘢痕形成情況 在患者創(chuàng)面愈合后，采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表（VSS）對(duì)患者的瘢痕形成情況進(jìn)行評(píng)定[11]。VSS評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)為：①瘢痕的厚度：評(píng)分為0～4分，分?jǐn)?shù)越小，厚度越薄，即4分為＞4 mm，3分為2.1～4 mm，2分為1.1～2 mm，1分為0～1 mm，0分顯示正常。②瘢痕的色澤：采用專業(yè)玻璃對(duì)瘢痕部位進(jìn)行按壓2 s，當(dāng)該部位變至蒼白后進(jìn)行研究分析，評(píng)分為為0～3分，分?jǐn)?shù)越低，瘢痕色澤越正常。③血管分布：評(píng)分為0～3分，分?jǐn)?shù)越低表示與正常膚色越接近。④柔軟度：評(píng)分為0～5分，分?jǐn)?shù)越低表示在壓力下皮膚的柔軟度越接近正常程度。0級(jí)鎖定評(píng)定項(xiàng)目均需與身體其他部位的皮膚進(jìn)行比較，并且要求必須采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察，VSS評(píng)定的分?jǐn)?shù)為0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的瘢痕恢復(fù)程度越差，患者的瘢痕較為嚴(yán)重，反之則影響程度越小。

1.3.3 傷口感染情況[12]①體溫升高＞38℃并伴有膿腫或者淋巴管炎；②創(chuàng)口周邊出現(xiàn)紅腫；③創(chuàng)口周邊出現(xiàn)壓痛情況；④創(chuàng)口周邊出現(xiàn)外周組織發(fā)紅；⑤創(chuàng)口出現(xiàn)膿性分泌物；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.2×109g/L。具備①與其余任意一項(xiàng)則判定為感染，記錄出現(xiàn)感染患者的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合情況比較

治療完成后，研究組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為（8.81±3.60）d，短于對(duì)照組患者的（12.65±6.15）d；研究組患者的傷口愈合總有效率為97.37%，高于對(duì)照組的84.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者瘢痕形成評(píng)分比較

在兩組患者的瘢痕形成情況方面，研究組患者的瘢痕VSS評(píng)分為（3.84±2.53）分，低于對(duì)照組患者的（7.62±3.48）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.416，P=0.000）。

2.3 兩組患者的傷口感染情況比較

在傷口感染發(fā)生情況方面，研究組患者感染總發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的傷口感染發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近幾年?yáng)|莞市犬傷暴露呈逐年上升的趨勢(shì)，其中2015年為6.3萬(wàn)人次，2016年為8.61萬(wàn)人次，2017年為10.3萬(wàn)人次，2018年達(dá)到12.7萬(wàn)人次，2019年1—10月為11.2萬(wàn)人次。2015—2018年短短的4年內(nèi)，我市犬傷暴露人次已翻倍。我院犬傷暴露患者統(tǒng)計(jì)：2016年2173例，2017年2583例，2018年3021例，2019年3700例，近4年增加70.2%。由于犬的口腔、唾液和牙齒中會(huì)存在許多的病毒和細(xì)菌，因此在患者被咬傷的創(chuàng)傷會(huì)被感染，從而造成全身感染的情況發(fā)生[13]。隨著犬傷患者的急劇增加，其弊端和風(fēng)險(xiǎn)日益引起臨床關(guān)注。

由醫(yī)務(wù)人員使用棉簽等擦洗污染傷口被證明是有效地清除傷口細(xì)菌的方法。然而不幸的是，用浸濕水的棉簽來(lái)擦拭傷口不能降低感染率。棉簽擦洗造成的組織損傷也降低了傷口的抗感染能力，從而使殘留于傷口上的細(xì)菌產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。犬傷傷口的特殊性則加大了傳統(tǒng)清創(chuàng)的風(fēng)險(xiǎn)。而胸腹部背部等平坦部位皮膚犬傷創(chuàng)面，清創(chuàng)比較困難，既沒(méi)有阻止液體飛濺的裝置來(lái)防止沖洗過(guò)程中液體的飛濺流動(dòng)，也不能有效回收污染的沖洗液，增加污染液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究設(shè)計(jì)并使用的杯狀犬傷創(chuàng)面清創(chuàng)器，能夠代替醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者胸腹部背部等平坦部位皮膚小型犬傷傷口進(jìn)行規(guī)范的清創(chuàng)，使患者犬傷的傷口得到及時(shí)處理，降低創(chuàng)面不良反應(yīng)，減少傷口狂犬病病毒污染的幾率，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利于減低狂犬病的發(fā)病率。使用后，封口鋼片噴嘴和排水口的管道拆出來(lái)，分開(kāi)消毒。這樣消毒方便，且能循環(huán)使用，減少醫(yī)源性污染[14]。該清創(chuàng)儀嚴(yán)格按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》中關(guān)于犬傷創(chuàng)面清創(chuàng)的要求設(shè)計(jì)[15]，并已經(jīng)獲得國(guó)家新型實(shí)用專利授權(quán)。

綜上所述，在犬傷患者的傷口清創(chuàng)中應(yīng)用全自動(dòng)感應(yīng)交替脈沖式犬傷清創(chuàng)儀能夠有效的對(duì)于患者的創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)，有利于患者的創(chuàng)口恢復(fù)，減少患者的感染發(fā)生情況，因此值得臨床推廣。