周勤鵬 何光智 楊曉麗 徐錫虎 姚錦天 歐柱平

1.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 （光明）超聲科，廣東深圳 518106；2.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518103

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）占糖尿病總體人群95%以上[1]。高血糖能促進(jìn)血管病變進(jìn)而導(dǎo)致組織器官損傷，晚期可發(fā)生多種慢性并發(fā)癥[2-3]。尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面主要引起顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變、動(dòng)脈粥樣硬化等全身性疾病，也被認(rèn)為是顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，2型糖尿病患者中外周血管病變的發(fā)病率為15.1%，約50%以上的T2DM在確診時(shí)已有大血管病變[4]。因此，DM大血管病變是T2DM患者主要死亡原因之一。而目前尚缺乏對(duì)T2DM患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)。基于此，選擇我院近期收治的T2DM患者，以血管超聲綜合評(píng)估，顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性病變，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月至2020年9月期間收治T2DM患者117例設(shè)為觀察組，其中男53例，女64例，T2DM患 病 時(shí) 間0.4～11.5年，平 均（4.5±0.5）年，年齡41～74歲，平均（47.8±5.7）歲，合并高血壓病史17例，合并高血脂病史9例，合并心臟病史13例。另選取同期在我院住院的非T2DM患者117例設(shè)為對(duì)照組，其中男58例，女59例，年齡37～78歲，平均（46.2±5.5）歲，合并高血壓病史14例，合并高血脂病史7例，合并心臟病史12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

糖尿病的診斷采用WHO（1999年）的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無熱量攝入；③口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L。④在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)①②③。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組符合T2DM診斷；可配合血管超聲檢查，簽署血管造影檢查知情同意書并行數(shù)字減影血管造影（DSA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、認(rèn)知、溝通障礙等；依從性較差，無法配合完成檢查；相關(guān)檢查所用的耦合劑、造影劑及試劑等過敏者。

1.2 儀器與方法

采用頸動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲診斷儀（Philips-iE33、Philips-EPIQ5超聲診斷儀），探頭頻率5.0～12.0 MHz，采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳EDAN公司，型號(hào)：TDD-IIC），探頭頻率2.00 MHz。

按照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[1]，患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，探頭置于頸部作縱橫切面進(jìn)行頸動(dòng)脈血管掃查。常規(guī)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊大小、收縮期峰值流速、阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。對(duì)有狹窄部位測(cè)量狹窄率。TCD檢查探頭經(jīng)顳窗掃查雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（SCA）、椎動(dòng)脈（VA）及基底動(dòng)脈（BA）。測(cè)量?jī)山M患者動(dòng)脈平均血流速度、收縮期峰值血流速度及舒張末期血流速度、頻譜形態(tài)等指標(biāo)，存圖并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組血管超聲IMT增厚、粥樣斑塊、血管狹窄率結(jié)果，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生情況及數(shù)字減影血管造影（DSA）。

血管超聲檢查評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈（包括大腦中動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈）的血管，以DSA結(jié)果結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析診斷一致性。TCD評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈檢查[7]包括雙側(cè)MCA、ACA、PCA、雙側(cè)SCA、雙側(cè)VA及BA。斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：突出于內(nèi)膜表面或內(nèi)中膜厚度（IMT）≥1.5 mm。動(dòng)脈狹窄定義：直徑減小≥50%定義為狹窄。重度狹窄PSV≥210 cm/s，EDV ≥ 50 cm/s，PSV 狹窄 /PSV 狹窄遠(yuǎn)段＞ 4.0[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血管超聲IMT增厚、粥樣斑塊、血管狹窄率結(jié)果比較

檢查結(jié)果顯示，觀察組IMT增厚、粥樣斑塊、血管狹窄率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組血管超聲IMT增厚、粥樣斑塊、血管狹窄率結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生情況比較

檢查結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于顱外頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)照組組內(nèi)患者顱內(nèi)與頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者顱內(nèi)、顱外頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 典型病例重度狹窄或閉塞情況示例

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞患者，超聲顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔內(nèi)實(shí)性低回聲充滿管腔（箭頭所示），該處彩色血流信號(hào)缺失，見圖1。同一患者右側(cè)頸動(dòng)脈正位造影（DSA），顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞（箭頭所示），見圖2。兩組患者中發(fā)生重度狹窄或閉塞者6例，行DSA檢查后6例明確診斷，診斷準(zhǔn)確率100%。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞患者，超聲顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔內(nèi)實(shí)性低回聲充滿管腔

圖2 同一患者右側(cè)頸動(dòng)脈正位造影（DSA），顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞

3 討論

T2DM大血管病變主要是以累及腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈為主要的問題血管，其發(fā)生的疾病主要是腦梗死、心肌梗死、下肢動(dòng)脈閉塞等，而以動(dòng)脈粥樣硬化為主要的臨床表現(xiàn)。也是目前發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致糖尿病患者殘疾及死亡的首要原因。研究證實(shí)，因此類疾病所引發(fā)的死亡患者占所有被檢查出的T2DM患者所有死亡患者的一半以上[10]。而對(duì)于此疾病的檢查手段中，目前對(duì)病變的診斷方法主要包括血管超聲、動(dòng)脈造影、CT血管成像（CTA）等為常見的檢查方法。DSA 是檢測(cè)顱內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是可準(zhǔn)確測(cè)量狹窄程度及部位。但其具有創(chuàng)傷性，價(jià)格昂貴，患者常不能接受[11]。CTA缺點(diǎn)是成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等密切相關(guān)，且如果動(dòng)脈壁的鈣化較重則影響動(dòng)脈的有效顯影[12]。因此，臨床上難以作為常規(guī)檢查手段。而超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)傷、無X線輻射、重復(fù)性好和相對(duì)費(fèi)用低廉的檢查，具有重要的臨床應(yīng)用意義。由于頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、下肢動(dòng)脈粥樣硬化以及其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化存在良好的相關(guān)性，目前頸動(dòng)脈超聲檢查已經(jīng)被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈粥樣硬化病變的良好工具。頸部血管超聲可作為評(píng)估T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展的重要方法之一，及早對(duì)其頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行快速、有效的判斷，有助于患者早期診斷并接受治療，提升患者生存質(zhì)量，其對(duì)診斷及防治患者頸動(dòng)脈血管病變具有重要的臨床價(jià)值[13-15]。而顱內(nèi)動(dòng)脈的檢查，結(jié)合使用經(jīng)顱多譜勒超聲，對(duì)顱內(nèi)大血管的判斷更具有診斷性的意義。

本研究顯示，觀察組CIMT增厚、粥樣斑塊、血管狹窄率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于顱外頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)照組顱內(nèi)與顱外頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者顱內(nèi)、顱外頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者中發(fā)生重度狹窄者6例，行DSA檢查后，6例明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%。劉曼等[16]研究指出，為明確經(jīng)顱多普勒（TCD）和頸動(dòng)脈彩超（CDFI）的優(yōu)勢(shì)，將糖尿病患者隨機(jī)分成3組，A組同時(shí) TCD和CDFI聯(lián)合檢測(cè)，B組僅行 TCD檢測(cè)，C組僅行CDFI檢測(cè)。結(jié)果A組異常情況陽性檢出率為88%，明顯高于B組的65%和C組的 70%（P＜0.05）。

綜上所述，在T2DM患者顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性病變的綜合評(píng)估中，應(yīng)用血管超聲綜合評(píng)估可以有效幫助臨床作為輔助的判斷結(jié)果，并指導(dǎo)臨床治療有著重要的臨床意義。