周孝芹

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠 233000

糖尿病為臨床常見(jiàn)的一種慢性疾病，多見(jiàn)于中老年群體，隨著近年來(lái)老齡化人口增多，糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中危重癥患者比例相應(yīng)升高，成為臨床治療重點(diǎn)及難點(diǎn)。糖尿病重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）主要收治危重糖尿病患者，機(jī)械通氣為其主要治療手段，可預(yù)防呼吸衰竭，挽救或延長(zhǎng)患者生命。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）為ICU機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，為患者致死的重要原因，故機(jī)械通氣期間配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理積極預(yù)防VAP對(duì)降低病死率有重要意義[1]。集束化護(hù)理為現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的重要組成部分，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施對(duì)臨床某種疾病進(jìn)行處理[2]。本研究將集束化護(hù)理用于2016年6月至2019年10月收治的30例糖尿病ICU機(jī)械通氣患者中，旨在觀察其對(duì)VAP的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年6月至2019年10月收治的糖尿病ICU機(jī)械通氣患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。對(duì)照組男17例，女13例，年齡46～72歲，平均（59.13±3.65）歲，糖尿病病程2～12年，平均（7.02±1.52）年，平均空腹血糖（9.12±1.14）mmol/L。觀察組男16例，女 14例，年齡47～73歲，平均（59.18±3.69）歲，糖尿病病程2～13年，平均（7.05±1.57）年，平均空腹血糖（9.17±1.18）mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；有通氣指征；通氣時(shí)間≥48 h；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）[4]≥10分；患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線片顯示有肺挫傷、肺部出血者；有振動(dòng)排痰禁忌證者；進(jìn)入ICU前合并肺部感染者；合并肺部疾病者；精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理干預(yù)、呼吸道護(hù)理、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理等，觀察組在此基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施見(jiàn)下。

①查閱近年來(lái)關(guān)于VAP的危險(xiǎn)因素、防治措施等方面的文獻(xiàn)，并進(jìn)行分析匯總，成立集束化護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師組成，均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格，根據(jù)醫(yī)院情況及患者病情制訂合理的集束化護(hù)理措施，將環(huán)境護(hù)理、呼吸道護(hù)理、無(wú)菌操作、體位及口腔護(hù)理等結(jié)合起來(lái)，形成一套全方位、系統(tǒng)化的護(hù)理策略。②保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥，溫度調(diào)控在24～26℃，濕度調(diào)節(jié)為55%～60%，對(duì)感染與非感染患者進(jìn)行分別管理，對(duì)探訪人數(shù)、時(shí)間嚴(yán)格控制，進(jìn)入ICU需穿戴隔離服，預(yù)防交叉感染。③定期協(xié)助患者翻身（每間隔4 h/次）、扣背引流痰液，遵循霧化吸入、翻身扣背、吸痰三步法，吸痰前后吸純氧1 min，時(shí)間≤15 s，常規(guī)對(duì)聲門(mén)下分泌物進(jìn)行沖洗引流，每間隔4 h/次，對(duì)氣道進(jìn)行濕化，稀釋痰液，避免形成痰痂，同時(shí)行間斷負(fù)壓吸引痰液，避免損傷氣道黏膜。維持氣囊壓力在25～30 mmHg之間，無(wú)菌操作下定期更換呼吸機(jī)管道，更換時(shí)需將冷凝水清除干凈，每周1次，每周消毒1次濕化罐，每日更換1次無(wú)菌蒸餾水。④醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循七步洗手法，每日應(yīng)用紫外線對(duì)病房消毒，每日應(yīng)用氮含量500 mg/L的消毒液對(duì)地面、床、桌面、儀器設(shè)備等進(jìn)行擦洗，地面每日擦拭3遍，細(xì)菌數(shù)量應(yīng)控制在200 cfu/m3以下。⑤協(xié)助患者取半坐位，或抬高頭部30°，可減少胃、食管返流，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用0.1%氯已定液對(duì)患者行口腔護(hù)理，4次/d，根據(jù)患者口腔pH值選擇適合的清潔溶液，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，1周1次，根據(jù)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目谇痪植坑盟帯?/p>

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組VAP發(fā)生率，VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：機(jī)械通氣48 h內(nèi)，出現(xiàn)體溫＞38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L、氣道內(nèi)大量膿性分泌物，且胸部X線片顯示有新發(fā)浸潤(rùn)性陰影。記錄兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間，于干預(yù)前、干預(yù)后2周應(yīng)用臨床肺部感染積分（CPIS）[6]對(duì)兩組測(cè)評(píng)，總分12分，分?jǐn)?shù)＞6分時(shí)可診斷VAP，分?jǐn)?shù)越高提示肺部感染越嚴(yán)重。記錄兩組血氧飽和度（SpO2）、空腹血糖，SpO2正常值≥95%，空腹血糖正常值范圍3.9～6.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患者VAP發(fā)生率為6.67%（2/30），明顯低于對(duì)照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較（，d）

表1 兩組患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較（，d）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間觀察組 30 5.64±1.48 8.48±1.82對(duì)照組 30 9.74±1.93 12.97±2.68 t值 9.233 7.591 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前CPIS評(píng)分、SpO2、空腹血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后SpO2明顯高于對(duì)照組，CPIS評(píng)分、空腹血糖低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：觀察組 CPIS、SpO2、空腹血糖干預(yù)前、后比較，t=15.407、7.789、11.325，P=0.000、0.000、0.000；對(duì)照組上述指標(biāo)干預(yù)前、后比較，t=8.861、4.336、4.429，P=0.000、0.000、0.000

組別 n CPIS（分） SpO2（%） 空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 5.75±1.27 1.96±0.45 92.65±2.34 98.23±3.15 9.12±1.14 6.31±0.74對(duì)照組 30 5.78±1.24 3.41±0.78 92.58±2.29 95.27±2.51 9.17±1.18 7.96±0.92 t值 0.093 8.819 0.117 4.025 0.167 7.654 P值 0.927 0.000 0.907 0.000 0.868 0.000

3 討論

機(jī)械通氣為借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，為ICU患者提供呼吸支持的一種通氣方式，目前在臨床應(yīng)用廣泛，可有效改善患者通氣功能[7]。VAP為機(jī)械通氣期間常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，指通氣48 h至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。有研究表示，ICU患者中VAP發(fā)生率高達(dá)50%，且病死率＞40%，分析原因可能與患者體質(zhì)差、肺功能受到影響、抵抗力差等因素相關(guān)，此外護(hù)士缺乏VAP相關(guān)知識(shí)、未正規(guī)培訓(xùn)也可增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來(lái)廣譜抗生素臨床應(yīng)用廣泛增加，使得病原菌耐藥性增加，而VAP常為混合感染，容易引發(fā)多重耐藥菌，為臨床治療增加難度，可提高患者病死率。

集束化護(hù)理為以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，主要將目前已證實(shí)對(duì)某種疾病有效的一系列治療及護(hù)理措施進(jìn)行整合，為重癥患者提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，盡可能優(yōu)化護(hù)理結(jié)局，此理念首先作為預(yù)防VAP發(fā)生被引入護(hù)理領(lǐng)域中[9-10]。集束化護(hù)理主要包含3～6種經(jīng)循證實(shí)踐證實(shí)的干預(yù)措施，其核心在于執(zhí)行過(guò)程中，將每一項(xiàng)措施持續(xù)、集中的實(shí)施，而非間斷、選擇性或分散的應(yīng)用其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)，各單元持續(xù)同時(shí)實(shí)施方能達(dá)到理想效果[11-12]。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，集束化護(hù)理可集眾所長(zhǎng)、互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，可最大程度提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到提高療效、改善預(yù)后的目的[13-14]。本研究在對(duì)患者實(shí)施集束化護(hù)理的過(guò)程中，并非簡(jiǎn)單將常用護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，而是將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，針對(duì)VAP發(fā)生的原因?qū)嵤┽槍?duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，包括環(huán)境護(hù)理、呼吸道護(hù)理、無(wú)菌操作、體位口腔護(hù)理、心理干預(yù)等[15]。吳堯[16]研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后VAP發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，與吳堯[16]研究結(jié)果一致，提示集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，提示上述護(hù)理可有效縮短患者ICU住院時(shí)間，促進(jìn)盡快康復(fù)。觀察組CPIS評(píng)分、SpO2、空腹血糖均與對(duì)照組有差異，提示集束化護(hù)理可有效改善患者預(yù)后。由于本研究選取樣本數(shù)量較少，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏差，今后還需持續(xù)進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查，以進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論可靠性。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防糖尿病ICU機(jī)械通氣患者VAP，還可縮短患者ICU住院時(shí)間，改善血氧飽和度及空腹血糖，值得推廣。