張媛昊

貴州省安順市人民醫(yī)院兒科，貴州安順 561000

川崎病即小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種臨床較為常見的出疹性兒科疾病[1-2]?；純褐饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱、結(jié)膜充血、楊梅舌、皮疹、手足紅腫、口腔黏膜改變以及頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大等，對患兒的身體健康造成嚴(yán)重的影響[3]，川崎病冠狀動脈病變（CAL）已成為影響兒童冠狀動脈病變的主要病因。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，未得到及時(shí)治療的川崎病患兒心血管并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，因此對非典型川崎病和典型川崎病患兒進(jìn)行及時(shí)有效的治療具有重要意義[4-5]。阿司匹林和靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG）是臨床較為常用的治療川崎病的藥物。本研究中使用阿司匹林聯(lián)合IVIG沖擊療法對非典型川崎病患兒進(jìn)行治療，旨在探討二者的治療效果及對患兒免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年9月于我院接受治療的非典型川崎病患兒100例，按照完全隨機(jī)法分為IVIG常規(guī)療法組、IVIG沖擊療法組各50例，全部患兒均有發(fā)熱。常規(guī)療法組患兒中，男32例，女18例，年齡2～6歲，平均（3.9±1.5）歲，體溫39～40℃，平均（39.51±0.49）℃，其中皮疹14例、球結(jié)膜充血21例、口唇充血或皸裂15例。沖擊療法組中，男30例，女20例，年齡2～6歲，平均（4.1±1.4）歲，體溫38～41℃，平均（39.3±0.92）℃，其中皮疹13例、球結(jié)膜充血18例、口唇充血或皸裂19例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合非典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②皆為首次確診；③皆有完整的臨床資料；④家屬均簽署知情同意書；⑤所有病例均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整患兒；對阿司匹林及IVIG藥物過敏患兒；患有先天性心臟疾病患兒；并發(fā)其他感染性疾病患兒；患有免疫系統(tǒng)疾病患兒；其他引起發(fā)熱、皮疹疾病患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)降溫、保護(hù)臟器、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，并口服阿司匹林。阿司匹林（ 山東辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113013，規(guī)格：100 mg×36片/盒）療法： 30～ 50 mg/（kg·d），分 3次使用溫水吞服，退熱3～5 d之后改為3～5 mg/（kg·d），分3次使用溫水吞服。常規(guī)療法組患兒在基礎(chǔ)治療上加用IVIG（山東泰邦生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20013001，規(guī)格：5%×50 ml）進(jìn)行治療：靜脈注射400 mg/（kg·d）×5 d。沖擊療法組患兒在基礎(chǔ)治療上使用IVIG 2 g/kg 1次性沖擊治療，無效可再次予2 g/kg IVIG沖擊治療，出院后按冠狀動脈損害程度繼續(xù)口服阿司匹林治療8～12周甚至更長（直至冠狀動脈恢復(fù)正常）。

1.2.2 臨床癥狀觀察 對兩組患兒病情發(fā)展情況進(jìn)行觀察，對發(fā)熱、皮疹、黏膜充血、手足紅腫等癥狀消失時(shí)間、冠狀動脈病變（主要為冠狀動脈擴(kuò)張）發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間比較。正常兒童冠狀動脈內(nèi)徑：≤3歲，冠狀動脈內(nèi)徑＜2.5 mm；＞3～9歲，冠狀動脈內(nèi)徑＜3 mm；＞9歲，冠狀動脈內(nèi)徑＜3.5 mm，如果兒童冠狀動脈內(nèi)徑超過參考范圍，或冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大≥1.5倍則可確認(rèn)CAL[7]。輕度擴(kuò)張：≤5歲3～4 mm、＞5歲＞4 mm，中度擴(kuò)張：4～7 mm（可單發(fā)、多發(fā)、廣泛性），重度擴(kuò)張≥8 mm。

1.2.3 血小板（PLT）、白細(xì)胞（WBC）水平檢測 抽取兩組患兒治療前后清晨空腹靜脈血2 ml，采用3000 r/min進(jìn)行10 min離心，將上清液收集起來并采用SysmexXT-4000i血細(xì)胞分析儀（日本SYSMEX株式會社）來完成WBC及PLT計(jì)數(shù)。兒童PLT正常值：（150～350）×109/L 、WBC正常值：（6～15）×1012/L。

1.2.4 紅細(xì)胞沉降率（ESR）及免疫球蛋白水平檢測 采用全自動血沉壓積測試儀[北京眾弛偉業(yè)（三河）有限公司型號：ZC60]來完成ESR的檢測；采用AU5800型全自動生物化學(xué)儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]來進(jìn)行免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平的測定。兒童ESR正常值：0～20 mm/h、血清IgA正常值：0.7～3.8 g/L 、IgM正常值：0.6～2.5 g/L 、IgG正常值：7.0～17.0 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用（）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒發(fā)熱、皮疹、黏膜充血、手足紅腫等癥狀消失時(shí)間比較

沖擊療法組患兒發(fā)熱、皮疹、黏膜充血、手足紅腫等癥狀消失時(shí)間均短于常規(guī)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒發(fā)熱、皮疹、黏膜充血、手足紅腫等癥狀消失時(shí)間（，d）

表1 兩組患兒發(fā)熱、皮疹、黏膜充血、手足紅腫等癥狀消失時(shí)間（，d）

組別 n 發(fā)熱 皮疹 黏膜充血 手足紅腫常規(guī)療法組 50 3.85±0.95 3.76±0.65 5.36±1.62 4.22±0.95沖擊療法組 50 1.56±0.73 2.05±0.51 1.95±0.65 2.77±0.72 t值 13.520 14.640 13.810 8.601 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患兒冠狀動脈病變（主要為冠狀動脈擴(kuò)張）發(fā)生率比較

沖擊療法組患兒冠狀動脈病變發(fā)生率為14.00%，顯著低于常規(guī)療法組患兒的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒冠狀動脈病變發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒治療前后ESR、PLT、WBC水平比較

治療前兩組患兒ESR、PLT、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒ESR、PLT、WBC水平均出現(xiàn)下降，且沖擊療法組患兒ESR、PLT、WBC水平均低于常規(guī)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后ESR、PLT、WBC水平比較（，n=50）

表3 兩組患兒治療前后ESR、PLT、WBC水平比較（，n=50）

組別 ESR（mm/h） PLT（×109/L） WBC（×109/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值常規(guī)療法組 59.18±13.32431.82±16.10 9.2590.001352.66±73.08293.66±72.004.067 0.00116.66±2.6510.65±2.5511.5470.001沖擊療法組 57.80±15.25923.78±10.6912.9170.001347.66±92.59223.74±81.887.090 0.00116.58±2.15 7.48±2.3920.0110.001 t值 0482 2.942 0.300 4.536 0.171 6.404 P值 0.631 0.040 0.765 0.001 0.864 0.000

2.4 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較

治療前兩組患兒血清IgA、IgM、IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒血清IgA、IgM、IgG水平均出現(xiàn)一定程度的下降，且沖擊療法組患兒血清IgA、IgM、IgG水平均低于常規(guī)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較（，g/L，n=50）

表4 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較（，g/L，n=50）

組別 IgA IgM IgG治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值常規(guī)療法組 4.02±1.78 3.80±1.49 0.692 0.049 2.49±1.40 2.03±0.57 2.167 0.330 15.11±4.64 12.02±3.10 3.922 0.000沖擊療法組 4.05±1.66 2.03±0.81 7.725 0.001 2.49±1.24 1.62±0.59 4.488 0.000 15.08±4.27 9.64±3.03 8.129 0.010 t值 0.076 7.447 0.008 3.507 0.034 4.527 P值 0.940 0.001 0.994 0.001 0.973 0.001

3 討論

川崎病是一種好發(fā)于5歲以下兒童的疾病，其病理改變?yōu)樽陨砻庖咝匝苎住７堑湫痛ㄆ椴〉脑\斷較為困難，患兒年齡越小，診斷越需要綜合實(shí)驗(yàn)室檢查及冠狀動脈是否受損來判斷。在治療川崎病上，大劑量的IVIG可以抑制自身異常的免疫性炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞因子水平降低，減輕了對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而減輕了對冠狀動脈的損害；阿司匹林具有消炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓、解熱、抑制血小板聚集等藥理作用。本研究中使用阿司匹林聯(lián)合不同劑量IVIG對非典型川崎病患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示使用IVIG沖擊療法組的患兒發(fā)熱、皮疹、手足紅腫、黏膜充血恢復(fù)時(shí)間較IVIG常規(guī)療法組縮短，IVIG沖擊治療能夠加快非典型川崎病患兒臨床癥狀的消退，治療效果顯著。

對川崎病患兒進(jìn)行安全有效的治療，能夠?qū)純篜LT、WBC以及ESR水平進(jìn)行一定的調(diào)控，從而發(fā)揮治療效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合大劑量IVIG對非典型川崎病患兒進(jìn)行治療，能夠調(diào)控非典型川崎病患兒PLT、WBC、ESR水平，從而發(fā)揮治療效果。另外該治療方法可以有效緩解異常的免疫反應(yīng)，抑制免疫細(xì)胞的過度活化，阻止血小板黏附、聚集，預(yù)防血栓的形成，使PLT、WBC、ESR水平出現(xiàn)明顯的下降。

川崎病癥狀的發(fā)生發(fā)展會對患兒免疫能力造成嚴(yán)重的影響[10-11]，其臨床表現(xiàn)中的發(fā)熱、口唇改變、皮疹、非滲出性結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大等與周期性發(fā)熱、口瘡性口炎、咽炎、頸淋巴結(jié)炎綜合征（PFAPA綜合征）[12]和全身性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎類似[13-14]，說明此類疾病均與固有免疫過度異?；钴S有關(guān)。有研究表明，感染發(fā)熱性疾病中主要是IgG抗體的升高，但I(xiàn)gM和IgA并沒有這樣的改變[15]。IgG是免疫球蛋白中含量最高的一種，主要會對機(jī)體免疫產(chǎn)生保護(hù)作用，具有抗病毒、抗菌的作用，可以有效預(yù)防感染性疾病的發(fā)生，是細(xì)胞外液及血液中的主要抗體，參與機(jī)體再次免疫應(yīng)答[16-17]。無論是典型川崎病還是非典型川崎病，發(fā)熱常是主要或唯一的臨床表現(xiàn)，本次實(shí)驗(yàn)中也可以看到治療前后IgG的水平都較IgM和IgA高，而大劑量的IVIG可以對免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞有負(fù)反饋?zhàn)饔?，可以減少IgG的合成。本研究結(jié)果顯示，接受阿司匹林聯(lián)合IVIG沖擊治療的非典型川崎病患兒血清IgA、IgM、IgG水平均出現(xiàn)明顯的下降，以IgG降低最為明顯，說明IVIG沖擊治療能夠調(diào)控患兒血清免疫球蛋白水平，從而改善非典型川崎病患兒身體免疫能力，達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，接受阿司匹林聯(lián)合IVIG沖擊治療的非典型川崎病患兒冠狀動脈擴(kuò)張發(fā)生率相對較低，進(jìn)一步體現(xiàn)出IVIG沖擊治療應(yīng)用的價(jià)值。這主要與大劑量的IVIG可阻斷異常免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的細(xì)胞因子對血管內(nèi)皮細(xì)胞等的損傷，進(jìn)而減輕了其表達(dá)的細(xì)胞間黏附因子、內(nèi)皮細(xì)胞性白細(xì)胞黏附因子及血管內(nèi)皮生長因子對血管壁進(jìn)一步損傷而達(dá)到保護(hù)冠狀動脈的作用。

在本研究中，只給予1劑IVIG沖擊治療后即能控制臨床癥狀及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，這與本研究樣本量不多，非多中心樣本，且納入的所有樣本為不典型川崎病，而非難治性川崎病有關(guān)。

綜上所述，使用阿司匹林聯(lián)合IVIG沖擊療法對非典型川崎病患兒進(jìn)行治療，能夠加快患兒臨床癥狀消退速度，在改善患兒ESR、PLT、WBC水平，調(diào)控血清免疫球蛋白水平，改善患兒免疫功能及減輕冠狀動脈的損害方面治療效果顯著。