高 曦 黃朱宋 藍(lán)錦福

福州市第二醫(yī)院16區(qū)創(chuàng)傷骨科，福建福州 350007

股骨頸骨折是常見的骨折類型，隨著老齡化的加劇，其患病率不斷上升，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量[1]。由于老年人群機(jī)體骨量大量丟失容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，而經(jīng)外界輕微暴力的刺激可能導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)生[2-3]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折患者多選用的一種術(shù)式，不僅可取得較為理想的復(fù)位效果，且可減輕疼痛感，但容易損傷靜脈血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致靜脈血流速度變慢，使血液處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成（DVT）[4-5]。因此，術(shù)后凝血功能改善和DVT的預(yù)防是影響患者恢復(fù)的重要因素。中醫(yī)認(rèn)為，股骨頸骨折早期病理機(jī)制主要為氣滯血瘀，應(yīng)以活血化瘀為主，且中醫(yī)藥在股骨頸骨折術(shù)后方面獲得良好效果[6]。本研究旨在探討桃紅四物湯配合手術(shù)治療老年股骨頸骨折患者臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018年9月至2020年9月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者82例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷。依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查證實(shí)股骨頸骨折。②中醫(yī)診斷。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣滯血瘀型，癥狀主要表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、部位固定；舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔薄黃，脈弦或澀結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥65歲；均為新鮮單側(cè)骨折；均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生DVT或入院時(shí)已發(fā)生DVT者；重要臟器嚴(yán)重異常者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；手術(shù)禁忌者或過敏體質(zhì)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各41例。觀察組男23例，女18例；年齡65～76歲，平均（70.63±3.24）歲；體重指數(shù) 18 ～ 27 kg/m2，平均（22.83±1.94）kg/m2；致傷原因：交通事故傷23例，墜落傷或摔傷18例；其中左側(cè)19例，右側(cè)22例。對照組男24例，女17例；年齡67～79歲，平均（71.80±3.36）歲；體重指數(shù)19 ～ 26 kg/m2，平均（22.47±1.89）kg/m2；致傷原因：交通事故傷25例，墜落傷或摔傷16例；其中左側(cè)18例，右側(cè)23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院均行影像學(xué)及血常規(guī)等常規(guī)檢查，行硬膜外麻醉，由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對照組于術(shù)后給予常規(guī)治療，包括皮下注射依諾肝素鈉注射液（南京健友生化制藥股份有限公司；規(guī)格：0.4 ml∶40 mg；國藥準(zhǔn)字H20143003）4000 U，每日1次，且給予抗生素抗感染治療，術(shù)后第1天指導(dǎo)功能鍛煉，第5天練習(xí)坐起，術(shù)后1個(gè)月拄雙拐下地，且囑咐患肢禁止負(fù)重。觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用桃紅四物湯，組成包括：桃仁 20 g、紅花 20 g、當(dāng)歸 15 g、白芍 15 g、生黃芪30 g、熟地黃 10 g、川芎 10 g、黨參 10 g、骨碎補(bǔ) 10 g，上述中藥均由我院中藥房鑒定及提供，水煎，每日1劑，每次150 ml，每日3次。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)前和術(shù)后14 d凝血功能指標(biāo)變化，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平變化，采集患者術(shù)前和術(shù)后14 d外周靜脈血6 ml，采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex Corporation公司；型號：CA500）測定PT、APTT和FIB水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定D-二聚體水平；③比較兩組術(shù)前和術(shù)后14 d Harris髖關(guān)節(jié)功能評分變化[9]，該量表包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能和疼痛，評分100分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能越好；④比較兩組DVT發(fā)生情況，判斷依據(jù)：經(jīng)彩色多普勒超聲檢查示下肢頻譜隨呼吸無明顯波動(dòng)或無血液流動(dòng)，血管阻塞靜脈處血流信號低或無血流信號，靜脈管腔未被完全壓閉；下肢腫脹明顯且有壓痛，患肢皮膚青紫色或黯紅，色素沉淀嚴(yán)重，溫度較腋窩溫度高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（，d）

表1 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（，d）

組別 n 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間觀察組 41 5.32±1.28 18.78±3.24對照組 41 7.68±1.39 23.21±2.76 t值 7.997 6.665 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后14 d，兩組PT和APTT較術(shù)前延長，而D-二聚體和FIB水平較術(shù)前降低（P＜0.05）；術(shù)后14 d，觀察組PT、APTT長于對照組，而D-二聚體和FIB水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

組別 n PT（s） APTT（s） D-二聚體（mg/L） FIB（g/L）觀察組 41 術(shù)前 9.85±1.31 26.79±2.86 1.38±0.21 5.64±0.47對照組 41 9.94±1.07 27.32±2.90 1.39±0.27 5.70±0.45 t值 0.341 0.833 0.187 0.590 P值 0.734 0.407 0.852 0.557觀察組 41 術(shù)后14 d 16.34±1.52 40.32±3.45 0.34±0.08 3.18±0.34對照組 41 14.52±1.38 34.52±2.34 0.56±0.12 4.38±0.56 t值 5.676 8.909 9.768 11.729 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t觀察組組內(nèi)比較值 20.710 19.332 29.633 27.154 P觀察組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t對照組組內(nèi)比較值 16.794 12.372 17.987 11.765 P對照組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)后14 d，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前增加（P＜0.05）；術(shù)后14 d，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

表3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

組別 n Harris髖關(guān)節(jié)功能評分觀察組 41 術(shù)前 14.25±1.28對照組 41 14.37±1.09 t值 0.457 P值 0.649觀察組 41 術(shù)后14 d 58.93±12.31對照組 41 46.52±10.92 t值 4.829 P值 ＜0.001 t觀察組組內(nèi)比較值 23.116 P觀察組組內(nèi)比較值 ＜0.001 t對照組組內(nèi)比較值 18.759 P對照組組內(nèi)比較值 ＜0.001

2.4 兩組患者DVT發(fā)生率比較

觀察組患者DVT發(fā)生率（21.95%）低于對照組（46.34%）（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者DVT發(fā)生率比較

3 討論

股骨頸骨折多見于老年人，隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，交通事故、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致股骨頸骨折越來越多[10-11]。隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷發(fā)展，成為股骨頸骨折患者常用治療手段，但術(shù)后容易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)DVT發(fā)生[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由外傷所致的股骨頸骨折，其股骨頸骨折局部多脈絡(luò)瘀阻、氣血不通、不通則痛[5]?！秲?nèi)經(jīng)》提出：“氣傷痛，形成腫?！敝嗅t(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸為“骨蝕、骨痿”范疇，認(rèn)為老年人由于體衰，氣血虛弱，肝腎虧損，腎虧無以主骨，肝虧不能養(yǎng)筋，而骨疏筋萎，受輕微間接外力或直接外力，容易導(dǎo)致骨折。故而，認(rèn)為老年股骨頸骨折多因肝腎不足、氣血虛弱、筋骨衰弱，損傷前期與氣血密切相關(guān)，當(dāng)人體本身受外力作用外，會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂而發(fā)生一系列病理改變，血的循行，靠氣的推動(dòng)，氣行則血行，氣滯則血瘀。因此，應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為治療法則。桃紅四物湯中，桃仁和紅花偏重于活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫，熟地黃補(bǔ)血滋潤、益精填髓，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，黨參益氣養(yǎng)血，骨碎補(bǔ)活血續(xù)傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨?？v觀全方可奏活血化瘀、行氣止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃紅四物湯能夠改變血液循環(huán)系統(tǒng)，尤其對血腫的吸收幫助很大，可促進(jìn)毛細(xì)血管的增生，且可促進(jìn)新鮮組織的形成和新鮮肉芽的形成，有效降低血液高凝狀態(tài)。武旭剛[13]研究發(fā)現(xiàn)，在老年新鮮股骨頸骨折以桃紅四物湯合五味消毒飲與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果良好，可縮短臥床時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后14 d觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，可見桃紅四物湯可促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，改善患者髖關(guān)節(jié)功能。老年股骨頸骨折隨著年齡的增加，血小板聚集性增強(qiáng)，凝血因子、纖維蛋白原等增高，加之術(shù)前麻醉、禁食等因素導(dǎo)致體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化，從而使血小板出現(xiàn)反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)抗凝作用的蛋白質(zhì)C下降，發(fā)生血液高凝狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d，觀察組PT、APTT長于對照組而D-二聚體和FIB水平低于對照組，可見桃紅四物湯可改善患者高凝狀態(tài)。由于老年人心肺功能下降，靜脈回流減慢，加之自身肌肉收縮能力下降，無法起到有效的“肌泵”作用，造成下肢血流相對滯緩，從而更容易發(fā)生DVT。DVT可引起患肢術(shù)后疼痛、腫脹，從而影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)，甚至血栓脫落隨血液循環(huán)嵌頓肺動(dòng)脈，而引起肺栓塞[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，可見桃紅四物湯可降低DVT發(fā)生。

綜上所述，桃紅四物湯配合手術(shù)治療老年股骨頸骨折患者可降低患者血液高凝狀態(tài)，降低DVT發(fā)生。本研究存在一些局限之處，納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，故而還需在后續(xù)中增加樣本量和延長觀察時(shí)間深入研究，提供可靠的參考價(jià)值。