王 瑞 張?zhí)鞓?biāo) 鄭 濤 張凱波 蔡乃宇 呂坤龍 南永浩 張衛(wèi)星

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000；2.河南省蘭考縣中醫(yī)院，河南蘭考 475300

包皮環(huán)切術(shù)可減少因包皮過長或包莖引起的泌尿系及陰莖皮膚感染，預(yù)防性傳播疾病的發(fā)生，對(duì)男女雙方的生殖健康都具有十分重要的意義。包皮環(huán)切術(shù)有很多種手術(shù)方法，包括傳統(tǒng)的手術(shù)切割縫合術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)和切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)等，各種新型的包皮環(huán)切器械也在不斷應(yīng)用。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)和切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)作為借助于器械行包皮環(huán)切的技術(shù)，已在臨床上廣泛運(yùn)用[1-2]，總結(jié)其與傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)相比的優(yōu)缺點(diǎn)，有助于臨床上合理地選擇運(yùn)用包皮環(huán)切新技術(shù)。因此我院開展了此項(xiàng)回顧性研究，分析傳統(tǒng)手術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)和切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)三種技術(shù)的特點(diǎn)，現(xiàn)將術(shù)中、術(shù)后情況以及臨床效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年1月至 2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科和蘭考縣中醫(yī)院男科門診收治的 2082 例包皮過長或包莖患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①包皮過長或包莖。包皮過長指包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和龜頭，包莖指包皮口狹小，不能上翻露出龜頭；②男性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在感染或水腫、糖尿病血糖控制欠佳、重度隱匿性陰莖、有出血傾向疾病、陰囊感染者、拒絕手術(shù)者等。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病三項(xiàng)，檢查心電圖，簽手術(shù)同意書。術(shù)前告知患者三種手術(shù)方法并讓其自主選擇，患者均簽署知情同意書?；卦L時(shí)獲得患者參與研究知情同意。

患者根據(jù)手術(shù)方法分為傳統(tǒng)組、商環(huán)組和縫合器組。傳統(tǒng)組625例，年齡16～ 43歲，平均（30.40±9.84）歲；包皮過長497例，包莖 128 例。商環(huán)組 721例，年齡15～44歲，平均（28.44±9.42）歲；包皮過長597例，包莖124例。 縫合器組736例，年齡17～45歲，平均（29.50±9.84）歲；包皮過長611例，包莖125例。三組患者的年齡及包皮缺陷類型之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)組：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777）5～10 ml行陰莖根部阻滯麻醉，然后外翻包皮，若包莖可背側(cè)切開包皮，分離粘連后外翻。于包皮背側(cè)和腹側(cè)邊緣正中剪開，至冠狀溝0.5 cm，距冠狀溝0.5 cm環(huán)形剪除多余包皮，腹側(cè)至包皮系帶遠(yuǎn)端止，顯露創(chuàng)面并充分止血，包皮內(nèi)外板用5/0可吸收線間斷縫合，凡士林紗布環(huán)繞后用彈力繃帶加壓包扎。

商環(huán)組：首先根據(jù)龜頭直徑選擇相應(yīng)型號(hào)商環(huán)（蕪湖圣大醫(yī)療科技有限公司，批號(hào)：4004019），常規(guī)消毒鋪巾后，采用商環(huán)內(nèi)環(huán)內(nèi)置法，用4把血管鉗分別于 3、6、9、12點(diǎn)提起包皮，將內(nèi)環(huán)上涂碘伏以作潤滑后，通過包皮外口置入陰莖龜頭和包皮內(nèi)板之間，調(diào)整至冠狀溝處，并與冠狀溝相平行，若包莖者于背側(cè)適當(dāng)切開包皮口。將商環(huán)外環(huán)自包皮外與內(nèi)環(huán)相合，扣緊第一齒。適當(dāng)調(diào)整包皮內(nèi)板約 0.5 cm且系帶長度合適后，再扣緊外環(huán)第二齒扣，切除多余包皮，并于包皮切緣行減張切口。術(shù)后 7～10 d 根據(jù)刀口愈合情況摘除商環(huán)。

縫合器組：測(cè)量陰莖龜頭直徑，選擇相應(yīng)型號(hào)縫合器（廣州德脈醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：2007PS01），常規(guī)消毒鋪巾，將包皮外翻，顯露冠狀溝，包莖者適當(dāng)切開背側(cè)包皮，用止血鉗于3、6、9、12點(diǎn)邊緣處提起包皮，將鐘型座放入包皮內(nèi)并置于龜頭上，調(diào)節(jié)內(nèi)外板，使鐘型鐘罩平面與冠狀溝平面平行，綁帶固定包皮于拉桿上，套入環(huán)切器外殼，旋緊旋鈕，打開保險(xiǎn)，用力握緊手柄10 s進(jìn)行切割，然后掰開手柄，退出鐘形座，觀察切緣有無活動(dòng)性出血，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、水腫消退時(shí)間、刀口愈合時(shí)間、感染、刀口裂開、血腫、2 個(gè)月隨訪患者滿意度。

手術(shù)時(shí)間：手術(shù)開始到結(jié)束時(shí)間。術(shù)中出血量：術(shù)中所出的血的量。術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛程度，疼痛評(píng)分采用VAS 模擬評(píng)分法： 0分代表無疼痛感、10分代表劇烈疼痛難以忍受[3]。術(shù)后水腫消退時(shí)間：術(shù)后水腫消退所需時(shí)間水腫程度采用視覺模擬評(píng)分方式：0分代表無水腫，10分代表嚴(yán)重水腫累及四周、切緣透亮[3]。刀口愈合時(shí)間：刀口完全愈合所需時(shí)間。術(shù)后感染：術(shù)后刀口出現(xiàn)紅腫、化膿等表現(xiàn)。刀口裂開：刀口未閉合、裂開。術(shù)后血腫：術(shù)后出現(xiàn)血腫?；颊邼M意度：術(shù)后2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，讓患者根據(jù)自身的滿意程度進(jìn)行滿意度打分：非常滿意 4 分、滿意 2分、一般0分、不滿意-2分，非常不滿意-4分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)，三組之間有差異時(shí)采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多組間兩兩比較；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

縫合器組、商環(huán)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），縫合器組與商環(huán)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后疼痛評(píng)分，縫合器組低于商環(huán)組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后水腫消退時(shí)間及刀口愈合時(shí)間，縫合器組低于傳統(tǒng)組低于商環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后感染，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；刀口裂開和術(shù)后血腫，商環(huán)組和縫合器組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），商環(huán)組和縫合器組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者滿意度，縫合器組高于商環(huán)組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)，縫合器組多于商環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、水腫消退時(shí)間、刀口愈合時(shí)間、術(shù)后感染、刀口裂開、術(shù)后血腫、患者滿意度、中轉(zhuǎn)手術(shù)方式對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)是人類最古老的手術(shù)，但傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)效果不盡人意，集中表現(xiàn)在手術(shù)操作時(shí)間長，止血步驟多，易造成術(shù)后感染和出血的發(fā)生，術(shù)中術(shù)后疼痛、刀口緣不整齊，縫線瘢痕過于明顯，造成患者術(shù)后滿意度不高[5-6]，本研究中傳統(tǒng)組滿意度最低也說明了這一點(diǎn)。

為了克服傳統(tǒng)手術(shù)的這些缺點(diǎn)，近十年來涌現(xiàn)了借助于器械完成的包皮環(huán)切技術(shù)，其中商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)和切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)是兩個(gè)最具代表性且臨床運(yùn)用最多，此兩種手術(shù)克服了傳統(tǒng)術(shù)后刀口邊緣不整齊、術(shù)后縫線瘢痕過于明顯的缺點(diǎn)，而且還具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫、刀口裂開發(fā)生率比傳統(tǒng)環(huán)切組低得多的優(yōu)點(diǎn)。由于縫合器和商環(huán)手術(shù)時(shí)間較前者明顯偏短，這避免了由麻藥時(shí)限過短制造成的術(shù)中疼痛。提示綜合了微創(chuàng)手術(shù)理念與器械科技進(jìn)步的器械式包皮環(huán)切術(shù)，具有操作簡便、規(guī)范、快速、外形美觀的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)相比滿意度更高[7-9]。更重要的是這兩種手術(shù)操作簡便，便于學(xué)習(xí)和模仿，便于基層醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)運(yùn)用。

但從本研究中可以看出，切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)較商環(huán)包皮環(huán)切技術(shù)有明顯的三大優(yōu)勢(shì)[10-11]，即前者刀口愈合的時(shí)間、水腫消退時(shí)間、術(shù)后刀口疼痛程度均優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)樯汰h(huán)包皮環(huán)切依靠內(nèi)外環(huán)對(duì)局部包皮的持續(xù)擠壓完成，刀口愈合過程要經(jīng)過包皮自然壞死、結(jié)痂、脫落，并且包皮受到內(nèi)外環(huán)持續(xù)壓迫，影響包皮內(nèi)板靜脈、淋巴管側(cè)支循環(huán)的建立，在側(cè)支循環(huán)建立之前，組織液積聚在遠(yuǎn)端的內(nèi)板，更易發(fā)生水腫[7]。而包皮切割縫合器則是在商環(huán)的基礎(chǔ)上，對(duì)包皮切割進(jìn)行了改進(jìn)，將持續(xù)性環(huán)形擠壓改為環(huán)形一次性切割，輔以縫合釘完成包皮內(nèi)外板刀口連接，具有切斷包皮同時(shí)縫合包皮的功能，使得皮下靜脈和淋巴管可以通過刀口皮緣無角度對(duì)接愈合，又由于切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)避免了商環(huán)對(duì)局部包皮的持續(xù)擠壓，有助于內(nèi)板靜脈和淋巴側(cè)支循環(huán)的建立。故而縫合器組皮緣對(duì)合好、愈合速度快、在三種手術(shù)中水腫消退時(shí)間最短[7，12-13]。

相比于縫合器組，商環(huán)組術(shù)后疼痛較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其疼痛多發(fā)于內(nèi)外環(huán)半脫落或者去環(huán)時(shí)，此時(shí)由于刀口局部炎癥刺激，使得龜頭與陰莖的敏感度增加，患者對(duì)疼痛的感受更加明顯，因此商環(huán)組術(shù)中多于切口邊緣留下減張口，同時(shí)在內(nèi)環(huán)凹槽局部應(yīng)用紅霉素可防止包皮殘端及創(chuàng)面與內(nèi)環(huán)和包皮的粘連，更利于取環(huán)以避免去環(huán)時(shí)疼痛。

三種手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是包皮水腫[7]，這是包皮內(nèi)板靜脈、淋巴管側(cè)支循環(huán)建立之前的正常反應(yīng)，從本臨床觀察中減少包皮環(huán)切手術(shù)水腫的程度和包皮水腫的消退需要從以下三方面加以注意：一是包皮環(huán)切術(shù)中包皮內(nèi)板的保留宜少不宜多、宜窄不宜寬，減少包皮內(nèi)板的寬度，有助于減少術(shù)后包皮水腫的程度；二是包皮環(huán)切術(shù)后刀口使用彈力繃帶包裹，而且長期運(yùn)用，直到包皮水腫消失，尤其是商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)后，這將會(huì)大大降低包皮環(huán)切術(shù)后水腫的程度和包皮水腫的消退天數(shù)。術(shù)后彈力繃帶稍緊一些，12 h以后可以放松一些，使用彈力繃帶期間根據(jù)龜頭的顏色判斷龜頭的血運(yùn)，隨時(shí)調(diào)整彈力繃帶的松緊度；第三陰莖平常懸垂，尤其是活動(dòng)時(shí)更能夠增加靜脈及淋巴回流阻力，術(shù)后避免劇烈活動(dòng)及陰莖摩擦可明顯減低包皮水腫的程度[14]。

雖然商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)和切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)較傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)[4，15]，但當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該果斷中傳傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)，以避免術(shù)后出現(xiàn)血腫，刀口裂開，包皮環(huán)切不完全等并發(fā)癥，如下：①包皮口縮窄嚴(yán)重，切開背側(cè)后內(nèi)外板過短，套扎內(nèi)環(huán)或縫合器無法扣環(huán)鎖住或吻合內(nèi)外板；②對(duì)于先天性包皮外板增厚或包皮慢性炎癥增厚者，可能出現(xiàn)內(nèi)外環(huán)無法鎖緊或吻合器脫釘?shù)那闆r；③龜頭與包皮粘連嚴(yán)重，不能完全分離；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)釘子之間未能止血，且短時(shí)壓迫止血無效。

綜上所述，三種手術(shù)方式中縫合器組優(yōu)于商環(huán)組和傳統(tǒng)組，但傳統(tǒng)手術(shù)仍是最后的補(bǔ)救措施。