黃坤玲 牛 波 路素坤 曹麗潔 及立立 帥金鳳 劉建華

河北省兒童醫(yī)院呼吸二科（河北石家莊 050031）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是學(xué)齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原，MP 感染不僅可出現(xiàn)肺部癥狀，亦可引起肺外多個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括皮膚、黏膜、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等[1]。近年來(lái)肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）引起血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成如肺栓塞、腦梗死、視網(wǎng)膜中動(dòng)脈梗阻、脾梗死、深靜脈血栓形成的報(bào)道日益增多，嚴(yán)重者可致殘甚至累及患兒生命，已引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2-6]，但心腔內(nèi)血栓非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2 例[7]。本文回顧分析1例MPP并發(fā)心腔內(nèi)血栓、肺栓塞患兒的臨床資料，同時(shí)檢索文獻(xiàn)，分析檢索到的國(guó)內(nèi)外MPP并發(fā)心腔內(nèi)血栓形成的病例資料，探討其臨床特點(diǎn)、診治及可能的發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

患兒，男，4 歲，因間斷發(fā)熱伴咳嗽11 天，發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腫物5天收入院。人院前11天患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3 ℃，無(wú)寒顫及抽搐，伴陣發(fā)性咳嗽、痰少。入院7 天前外院給予靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素10 mg/(kg·d)，7天。患兒仍有發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，為了解肺部炎癥情況，入院前5天查肺CT示左肺大片高密度影，見(jiàn)圖1A。D-二聚體14.76 mg/L。MP抗體1:1280（顆粒凝集法，IgM與IgG混合）；進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查示心內(nèi)腫物（圖1B）?；純喊l(fā)病過(guò)程中無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難，無(wú)肢體疼痛及活動(dòng)障礙。加用靜脈點(diǎn)滴甲基潑尼松龍琥珀酸2 mg/(kg·d)，5天，聯(lián)合皮下注射肝素鈣5天（具體量不詳）等藥物后，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)。

圖1 入院前及入院當(dāng)天影像檢查

為進(jìn)一步治療“心腔內(nèi)腫物”，收入河北省兒童醫(yī)院心外科。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神飲食睡眠可，大小便無(wú)異常?；純合礕2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 kg，無(wú)窒息及搶救史?；純杭韧w健，生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)異常。否認(rèn)心臟、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤疾病病及家族史，否認(rèn)特殊藥物服用史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。

入院體格檢查：體溫37.0 ℃，呼吸24 次/min，心率110 次/min，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）：98/52 mmHg；精神反應(yīng)可，咽充血，頸無(wú)抵抗，呼吸平穩(wěn)，左肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞74.4%，血紅蛋白116 g/L，血小板364×109/L，C-反應(yīng)蛋白3.0 mg/L；電解質(zhì)、免疫球蛋白、血沉、肝腎功能、心肌酶無(wú)異常；復(fù)查MP抗體1:1280（顆粒凝集法，IgM與IgG混合）；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及CA125糖類抗原無(wú)異常；凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）含量和凝血酶時(shí)間（TT）無(wú)異常；D-二聚體3.95 mg/L。胸片示左肺大片高密度影。超聲心動(dòng)圖示右心室內(nèi)一大小約14 mm×7.8 mm 的實(shí)性回聲，似可見(jiàn)數(shù)條細(xì)小蒂樣回聲附著于右室側(cè)壁，檢查診斷：右心室內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊（圖1B）。

依據(jù)病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，患兒MPP診斷明確。入院后繼續(xù)阿奇霉素10 mg/(kg·d)，3天，抗感染，積極完善術(shù)前檢查。住院第6 天行右室腫物摘除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：右心室腫物炎性壞死組織。術(shù)后復(fù)查胸片示左肺炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)阿奇霉素10 mg/(kg·d)，3天，抗感染治療，患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，但胸片一度好轉(zhuǎn)后再次加重，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮診斷MPP合并心腔內(nèi)血栓形成。胸片示左肺大片陰影，不除外支氣管管腔分泌物堵塞。進(jìn)一步行支氣管鏡檢查示左上葉少許白色條索狀分泌物吸出，通氣良好?；純盒仄c臨床癥狀不符，考慮可能存在肺栓塞，于入院第16天行胸部增強(qiáng)CT 考慮左下肺栓塞（圖2 A）。加用華法林[8]0.05 mg/(kg·d)，即初始劑量1 mg口服抗凝，定期監(jiān)測(cè)凝血功能及D-二聚體。根據(jù)INR，每次遞增華法林劑量20%至INR維持在2.0左右，D-二聚體逐漸下降，注意出血傾向，華法林最大量不超過(guò)0.2 mg/(kg·d)。患兒維持量為2 mg，此時(shí)INR 為2.08，D-二聚體3.65 mg/L，仍高于正常，但較前下降。用藥第10 天復(fù)查INR為2.10，D-二聚體2.38 mg/L。住院1個(gè)月，再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，提示心腔內(nèi)血栓無(wú)復(fù)發(fā)。建議復(fù)查胸部增強(qiáng)CT檢查了解肺血栓吸收情況，但家屬拒絕檢查。胸片示左肺少許炎癥，較前明顯好轉(zhuǎn)?；純簾o(wú)不適表現(xiàn)出院，繼續(xù)口服華法林2 mg/d維持。出院第10天復(fù)查胸片示雙肺未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常(圖2B）。凝血功能及D-二聚體無(wú)異常。停用華法林，隨訪3個(gè)月，患兒一般情況好，心腔內(nèi)血栓無(wú)復(fù)發(fā)，胸片未見(jiàn)異常。

圖2 治療中及出院后影像檢查

2 討論

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)3篇[7,9-10]，報(bào)道 4例，加本例共5例患兒。均為男性，年齡4歲～9歲，既往體質(zhì)良好，均急性起病，發(fā)熱伴咳嗽，無(wú)胸痛及呼吸困難，胸部影像學(xué)提示肺部大片高密度影，3例伴胸腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查確診為MPP；3例D-二聚體升高，1例正常，1例未說(shuō)明?；純河诓〕?～11 天，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查提示心腔內(nèi)團(tuán)塊影，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，考慮MPP 合并心腔血栓形成可能。除本例，4例抗心磷脂抗體陽(yáng)性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陰性；3例抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S無(wú)異常。3例手術(shù)治療，2例抗凝治療，均痊愈。

MPP占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[11]，可引起多種肺外并發(fā)癥，尤其是MPP 并發(fā)血栓栓塞，是近年來(lái)兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題[2-6]。既往健康兒童，MP感染導(dǎo)致大葉性肺炎或胸腔積液時(shí)，合并D-二聚體升高，易合并血栓形成[12]。MPP發(fā)生血栓時(shí)間變異較大，為病程5～31天，35%患者無(wú)血栓形成相關(guān)臨床表現(xiàn)[13]。

MP感染后心腔血栓形成罕見(jiàn)，可能的潛在機(jī)制：①M(fèi)P的直接入侵[14-16]。②自身免疫調(diào)節(jié)。MP抗原與人體多器官如心、腦、腎等存在共同抗原，MP感染機(jī)體后，產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致多種肺外并發(fā)癥的發(fā)生[1]。抗心磷脂抗體是目前已知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一抗體[17]。MP感染可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗磷脂抗體，從而導(dǎo)致短暫的高凝狀態(tài)[18-19]。大多數(shù)MP 感染相關(guān)卒中病例可能與抗磷脂抗體無(wú)關(guān)[20]。因此MP 感染后血栓形成部位不同，機(jī)制可能不同。③血液高凝狀態(tài)。MP感染機(jī)體后通過(guò)激活凝血系統(tǒng)，引起血液高凝狀態(tài)[21-22]。D-二聚體顯著升高，提示存在血栓形成或機(jī)體處于高凝狀態(tài)。

MPP并發(fā)心腔血栓臨床表現(xiàn)輕重不一，若出現(xiàn)血栓脫落，則可能出現(xiàn)腦、肢體及肺栓塞等，嚴(yán)重者危及患兒生命。肺栓塞典型癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征，可伴氣促、煩躁不安、咳嗽等。然而兒童心腔血栓、肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型，癥狀輕重不一，易被誤診和漏診[23]。MP 感染發(fā)生血栓時(shí)間差異較大[13]，本患兒心腔內(nèi)血栓在病程第6天，肺栓塞在病程第25天，患兒僅表現(xiàn)為胸部影像好轉(zhuǎn)后加重，無(wú)其他不適，可能與兒童心肺儲(chǔ)備功能好、未大面積肺栓塞有關(guān)。MP感染患兒在治療過(guò)程中如出現(xiàn)用原發(fā)病無(wú)法解釋癥狀時(shí)，要考慮到血栓形成或栓塞可能。

肺栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影，但因其有創(chuàng)性在兒童中臨床應(yīng)用較少。增強(qiáng)CT 和彩色多普勒具有無(wú)創(chuàng)、快捷的優(yōu)點(diǎn)，仍作為首選檢查[24]。因此超聲心動(dòng)圖對(duì)心腔血栓的診斷有重要意義，治療過(guò)程中復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查療效。肺栓塞通過(guò)胸部增強(qiáng)CT確診。不同部位血栓形成或肺栓塞檢查不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)，合理檢查，及時(shí)確診。

目前MPP 合并心腔血栓或肺栓塞的治療主要包括溶栓、抗凝和手術(shù)取栓。溶栓治療在兒童未見(jiàn)報(bào)道?？鼓委熤饕堑头肿痈嗡仄は伦⑸浜涂诜A法林，用藥期間定期監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)、D-二聚體，注意出血傾向。

總之，在MP感染導(dǎo)致大葉性肺炎或胸腔積液時(shí)，診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心腔占位，應(yīng)警惕心腔血栓的發(fā)生，同時(shí)要考慮到多臟器栓塞可能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平、抗心磷脂抗體，結(jié)合相應(yīng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞或血栓形成，早診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好。