田甜，唐蘇丹

0 引言

目前，肺癌仍然是癌癥相關(guān)死亡的主要原因，最常見的病理類型為非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer,NSCLC），約占肺癌的85%，絕大多數(shù)患者初診時已屬晚期，而晚期肺癌患者5年生存率不足5%[1]。近年來以程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1）為靶點(diǎn)的免疫治療極大地提高了晚期非小細(xì)胞肺癌的5年生存率[2]。為了更好地評估預(yù)后，大量研究集中在探尋PD-L1表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）、基因表達(dá)特征、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（umor infiltrating lymphocyte,TIL）等一系列指標(biāo)能否作為免疫治療有效性的預(yù)測因子[3]。雖然Checkmate026、Keynote-010以及OAK研究均表明NSCLC患者接受PD-1/PD-L1抑制劑的治療療效與腫瘤細(xì)胞PD-L1的表達(dá)水平相關(guān)[4-5]，但該指標(biāo)受到隨時間動態(tài)變化、腫瘤內(nèi)異質(zhì)性和閾值不同及檢測方法不同等方面的限制[6]。此外，與免疫治療療效相關(guān)的TILs、TMB及基因狀態(tài)的檢測在價格及便捷性上存在一定的局限性[7]。因此，尋找可行、方便、經(jīng)濟(jì)的抗PD-1/PD-L1治療的預(yù)測性生物標(biāo)志物仍在探索中。

全身炎性反應(yīng)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，影響著宿主對惡性腫瘤的免疫應(yīng)答，血小板是其中重要的參與細(xì)胞。血小板和腫瘤細(xì)胞粘連成團(tuán)保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受血液循環(huán)中的高剪切力和免疫細(xì)胞的攻擊，除此之外還可釋放血管內(nèi)皮生長因子及多種細(xì)胞因子，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移并協(xié)助腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[8]。淋巴細(xì)胞在誘導(dǎo)細(xì)胞毒性死亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和遷移、建立宿主的抗腫瘤免疫反應(yīng)等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，淋巴細(xì)胞數(shù)量降低則會導(dǎo)致淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)功能下降[9]。PLR（platelet-lymphocyte ratio）定義為血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值，已有研究顯示PLR升高與晚期癌癥患者接受包括PD-1/PD-L1抑制劑在內(nèi)的免疫治療反應(yīng)不佳相關(guān)[10]。目前，關(guān)于血液PLR在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者預(yù)測價值的相關(guān)研究結(jié)果不一致且樣本量較小[11-17]。考慮到PLR檢測的異質(zhì)性結(jié)果和潛在價值，本研究通過Meta分析，探索血液PLR對接受PD-1/PD-L1抑制劑的NSCLC患者的預(yù)后價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

對PubMed、EMBASE、Web of Science、Medline、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行在線文獻(xiàn)檢索，查閱從建庫至2020年4月公開發(fā)表的有關(guān)PLR與接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后關(guān)系的文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法，英文檢索詞為“platelet lymphocyte ratio”“platelet to lymphocyte ratio”“PLR”“l(fā)ung neoplasm”“l(fā)ung cancer”“l(fā)ung tumor”“non-small cell lung cancer”“immunotherapy” “anti PD-1”“anti PD-L1”；中文檢索詞為“血小板淋巴細(xì)胞比值”“血小板淋巴細(xì)胞比率”“肺癌”“肺腫瘤”“非小細(xì)胞肺癌”“免疫治療”，并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌患者并接受PD-1/PD-L1抑制劑治療；（2）治療前或治療期間測定PLR；（3）研究目的為PLR與總生存期（overall survival,OS）和無進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）之間的關(guān)系；（4）文章提供了足夠的信息計算風(fēng)險比（hazard ratio,HR）值及其95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為非原發(fā)性肺癌如轉(zhuǎn)移性癌或復(fù)發(fā)腫瘤；（2）文章類型為摘要、評論、個案、綜述、系統(tǒng)評價等；（3）文章缺少合格的研究數(shù)據(jù)；（4）無法獲得全文或不能進(jìn)行質(zhì)量評估的文獻(xiàn)。對于重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)有重合的研究僅保留方法學(xué)質(zhì)量較高的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

由兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價，出現(xiàn)任何分歧通過討論解決。提取的數(shù)據(jù)信息包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、樣本量、病理類型、腫瘤分期、治療方案、隨訪時間、PLR臨界值、結(jié)局指標(biāo)及相應(yīng)HR值和95%CI等。對于既有單因素分析和多因素分析的文獻(xiàn)，提取多因素分析結(jié)果。OS定義為從PD-1/PD-L1抑制劑治療開始至（因任何原因）死亡的時間。PFS定義為從PD-1/PD-L1抑制劑治療開始到腫瘤發(fā)生進(jìn)展或（因任何原因）死亡之間的時間。通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表[18]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，該量表涉及隊列選擇、隊列可比性及結(jié)局事件評估三個方面，得分≥6的研究被視為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均采用Stata15.0軟件完成。上述結(jié)局指標(biāo)的合并效應(yīng)量為HR值；用Cochran的Q檢驗(yàn)和Higgins的I2來評估納入研究中的異質(zhì)性，若P＜0.10和（或）I2＞50%則說明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性水平高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，反之則采用固定效應(yīng)模型[18]。通過亞組分析探索異質(zhì)性來源或進(jìn)一步論證Meta分析結(jié)果。利用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。進(jìn)行敏感度分析評估排除每項研究后結(jié)果的穩(wěn)定性。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)制定的檢索策略共檢索到454篇文獻(xiàn)，剔除120篇重復(fù)文獻(xiàn)后，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要排除318篇文獻(xiàn)，最后閱讀全文按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步評估，最終納入6篇文獻(xiàn)[11-13,15-17]，總計551例非小細(xì)胞肺癌患者。篩選流程見圖1。

圖1 Meta分析研究納入的流程圖Figure 1 Flow diagram of study selection for metaanalysis

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究均為回顧性研究，且NOS評分均≥6；其中4篇來自東亞人群，2篇來自高加索人群；PLR臨界值的范圍為144～200，其中位數(shù)為169.05；其余基本特征見表1。

表1 所有納入文獻(xiàn)相關(guān)信息Table 1 Relevant information of included literatures

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PLR與OS的關(guān)系 6項研究均報道了PLR與接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者OS的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示文獻(xiàn)間存在較高異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，血液PLR較高與患者OS縮短存在明顯關(guān)系（HR=1.53,95%CI∶ 1.09～2.13,P=0.013,I2=88.1%,P異質(zhì)性=0.000），見圖2。為探究異質(zhì)性來源及進(jìn)一步論證上述結(jié)果，我們進(jìn)行了基于不同種族人群、PLR臨界值、PLR臨界值測定方式以及研究設(shè)計的亞組分析，結(jié)果顯示高PLR在高加索人群、臨界值≤169.05、依據(jù)以往文獻(xiàn)制定PLR臨界值以及多中心回顧性研究的患者中有預(yù)后價值（P＜0.05）。

2.3.2 PLR與PFS的關(guān)系 5項研究報道了PLR與PFS的關(guān)系，其結(jié)果顯示血液PLR較高與接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者PFS縮短存在明顯關(guān)系（HR=1.44,95%CI∶ 1.02～2.04,P=0.038,I2=89.3%,P異質(zhì)性=0.000），見圖2，同時也進(jìn)行了基于不同種族人群、PLR臨界值、PLR臨界值測定方式以及研究設(shè)計的亞組分析，結(jié)果顯示高PLR在東亞人群、臨界值≤169.05、依據(jù)以往文獻(xiàn)制定PLR臨界值以及單中心回顧性研究的患者中有預(yù)后價值（P＜0.05），見表2。

表2 PLR在亞組之間對OS和PFS的影響Table 2 Impact of PLR on OS and PFS between subgroups

圖2 PLR對于OS(A)和PFS(B)匯總HR的森林圖Figure 2 Forest plot of pooled HR of PLR for OS(A) and PFS(B)

2.4 敏感度分析

敏感度分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依次去除任何一項研究，剩下研究所合并的HR均在Meta分析中合并的HR的95%CI之內(nèi)，見圖3。以上結(jié)果表明本Meta分析合并的HR具有良好的穩(wěn)定性。

圖3 OS(A)和PFS(B)的敏感度分析Figure 3 Sensitivity analysis of OS(A) and PFS(B)

2.5 發(fā)表偏倚

各研究的漏斗圖不對稱，表明納入研究存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 OS(A)和PFS(B)的HR合并后的漏斗圖Figure 4 Funnel plot of merged HR of OS(A) and PFS(B)

3 討論

炎性反應(yīng)已被證實(shí)在腫瘤發(fā)生、浸潤、轉(zhuǎn)移等多個方面起到重要作用，淋巴細(xì)胞和血小板是全身炎性反應(yīng)的一部分[19]。聚集的血小板包裹循環(huán)腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)其逃避宿主免疫攻擊的能力[20]。同時循環(huán)腫瘤細(xì)胞可釋放組織因子（tissue factor,TF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMPs）、凝血酶等多種生物活性物質(zhì)激活血小板?；罨难“宸置赥GF-β、CXC型趨化因子配體5、VEGF、PDGF等生物活性因子促進(jìn)腫瘤血管生成，加快腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移。另一方面，淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可通過再循環(huán)作用增加免疫細(xì)胞與抗原以及抗原提呈細(xì)胞接觸，且腫瘤浸潤性CD8+和CD4+T淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)細(xì)胞毒性死亡。相反，淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少可影響抗腫瘤免疫應(yīng)答[21]。PLR作為循環(huán)血液中血小板計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值，其升高代表了循環(huán)血液中血小板增多和（或）淋巴細(xì)胞減少，從而可能預(yù)測接受免疫治療患者的預(yù)后[22]。

本研究結(jié)果顯示血液PLR較高與接受PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC患者OS和PFS的縮短相關(guān)。OS的亞組分析顯示，高PLR在高加索人群、臨界值≤169.05、依據(jù)以往文獻(xiàn)制定PLR臨界值以及多中心回顧性研究的患者中有預(yù)后價值（P＜0.05）；PFS的亞組分析顯示，高PLR在東亞人群、臨界值≤169.05、依據(jù)以往文獻(xiàn)制定PLR臨界值以及單中心回顧性研究的患者中有預(yù)后價值（P＜0.05）。

本研究的局限性：（1）僅納入了6項研究，且均為回顧性研究，故可能存在較大偏倚；（2）由于無法獲得納入研究的原始數(shù)據(jù)，也無法以PD-L1表達(dá)狀態(tài)、基因表達(dá)特征、TNM分期、性別、年齡等預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分層分析；（3）目前，關(guān)于PLR的臨界值尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是造成異質(zhì)性的原因；（4）納入研究確有發(fā)表偏倚存在，可能的原因有：相較于陰性結(jié)果的研究，陽性結(jié)果的研究更易發(fā)表。我們僅納入了英文文獻(xiàn)，其他語言的研究未納入其中，這也會導(dǎo)致一定程度的偏倚。

綜上，本研究結(jié)果顯示血液PLR較高可能是接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者預(yù)后不良的危險因素，從而在制定治療策略方面提供一定的參考價值，可根據(jù)血液PLR的高低初步判斷非小細(xì)胞肺癌患者接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的預(yù)后情況，幫助篩選免疫治療臨床獲益人群。PLR可在常規(guī)血液檢測中獲得，經(jīng)濟(jì)、適用性強(qiáng)。然而由于上述局限性的存在，本研究結(jié)果需謹(jǐn)慎解釋，還需要大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。