吳京亮，張叢笑，宋華偉，魏志凌

(北京市海淀醫(yī)院骨科，北京 100080)

衰弱是由于老年人多器官系統(tǒng)功能儲備下降導(dǎo)致的面對不良應(yīng)激刺激時抵抗能力下降的非特異性狀態(tài)[1]。衰弱老年人發(fā)生住院、跌倒、失能和死亡的風(fēng)險均顯著增加[2-4]。衰弱是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點問題，近年來，越來越多的學(xué)者將衰弱的概念引入外科領(lǐng)域，并發(fā)現(xiàn)衰弱是多種外科手術(shù)后患者近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨立危險因素[5-7]。

據(jù)不完全統(tǒng)計，現(xiàn)存的衰弱評估工具有20余種[8]。中國衰弱專家共識推薦在臨床工作中使用Fried表型衰弱，衰弱指數(shù)和FRAIL衰弱量表[1]。其中，F(xiàn)ried表型衰弱需要對患者的步速和握力進(jìn)行客觀測量[4]；衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)需要30個以上的健康變量進(jìn)行構(gòu)建，且一般依托于醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進(jìn)行構(gòu)建[9]；而FRAIL衰弱量表則僅需5個簡單問題即可評估患者的衰弱狀況[10]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往有關(guān)衰弱與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后不良事件相關(guān)性的研究幾乎均采用FI方法評估患者的衰弱狀態(tài)[11-13]，未見有研究探討操作方便的FRAIL量表的應(yīng)用，且國內(nèi)未見有研究關(guān)注衰弱對TKA術(shù)后不良事件發(fā)生的影響。本研究擬探究FRAIL衰弱量表在初次行TKA老年患者中的臨床應(yīng)用，以便為臨床提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2017年1月至2020年11月就診于我院骨科行初次TKA并符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計518例。其中男性311例，女性207例；年齡60～79歲，平均年齡(69.4±6.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)初次行單側(cè)TKA；(3)完成FRAIL量表評估；(4)病歷資料完整，同意參加本研究且完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢畸形患者；(2)拒絕參加本研究患者；(3)失訪患者。

1.2 一般資料 包括患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、受教育情況、婚姻狀況、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、主要疾病史(高血壓、糖尿病、急性心臟病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病)和用藥情況。

1.3 FRAIL量表衰弱評估 本研究采用《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》中推薦的FRAIL量表，共包含5個條目：(1)疲乏：過去4周大部分時間或全部時間感到疲乏無力；(2)阻力增加/耐力減退：在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難；(3)自由活動下降：在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(qū)(100 m)較困難；(4)疾病情況：患有5種或以上以下疾?。簮盒阅[瘤，高血壓，心力衰竭，腎臟疾病，糖尿病，心絞痛，卒中，關(guān)節(jié)炎，哮喘，慢性肺病等；(5)體重下降：1年內(nèi)體重下降超過上一年度體重的5%；具備上述5個條目的3條或以上診斷為衰弱，1～2條為衰弱前期，0條為無衰弱健康。衰弱評估在患者入院當(dāng)天完成。

1.4 研究終點 本研究終點為復(fù)合終點，短期并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括：切口感染、假體周圍感染、心肌梗死、惡性心律失常、肺栓塞、腦梗死、肺炎、術(shù)后譫妄和泌尿系感染。

2 結(jié) 果

2.1 分組結(jié)果統(tǒng)計 518例患者的FRAIL評分情況：0分243例，1分98例，2分84例，3分56例，4分29例，5分8例，根據(jù)FRAIL衰弱量表評估標(biāo)準(zhǔn)，93例(18.0%)患者為衰弱，182例(35.1%)為衰弱前期，243例(46.9%)為健康。

基本臨床特征情況見表1。衰弱組研究對象的年齡大于健康組和衰弱前期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；衰弱組研究對象的BMI小于健康組和衰弱前期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；其他臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。共16例(3.1%)患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥，其中健康組4例(1.6%，1例切口感染，2例肺炎，1例腦梗死)，衰弱前期組5例(2.7%，1例切口感染，1例肺栓塞，1例肺炎，1例術(shù)后譫妄，1例泌尿系感染)，衰弱組7例(7.5%，2例切口感染，1例假體周圍感染，3例肺炎，1例心肌梗死)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。不同F(xiàn)RAIL評分患者短期并發(fā)癥發(fā)生率見圖1，患者FRAIL評分越高，短期并發(fā)癥發(fā)生率越高。

表1 納入研究患者基本臨床特征狀況

圖1 不同F(xiàn)RAIL評分患者短期并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 FRAIL量表衰弱組評分與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析 采用多因素logistic回歸分析探究不同F(xiàn)RAIL衰弱組評分與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的關(guān)系，校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數(shù)因素。模型1為未校正模型，模型2校正年齡、性別因素，模型3校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數(shù)。

FRAIL衰弱組評分中，阻力增加/耐力減退(OR=1.52，95%CI：1.02～2.28)、疾病情況(OR=1.75，95%CI：1.08～2.82)和體重下降(OR=1.66，95%CI：1.00～2.76)均與短期并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)。FRAIL評分每增加1分，短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加27%(OR=1.27，95%CI：1.03～1.56，見表2)。

表2 不同衰弱組評分與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析(OR，95% CI)

2.3 不同衰弱狀態(tài)與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析 采用多因素logistic回歸分析探究不同衰弱狀態(tài)與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的關(guān)系，校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數(shù)因素后，衰弱組患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加(OR=4.86，95%CI：1.39～17.03)，衰弱前期組患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥的風(fēng)險未見顯著增加(OR=1.89，95%CI：0.48～7.44，見表3)。

表3 不同衰弱組與TKA術(shù)后短期并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析(OR，95% CI)

3 討 論

本研究首次探究了FRAIL量表在初次行TKA老年患者中的臨床應(yīng)用。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FRAIL量表中的阻力增加/耐力減退、疾病情況和體重下降與短期并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)；此外，基于FRAIL量表評估的衰弱患者發(fā)生短期并發(fā)癥的風(fēng)險顯著升高，而衰弱前期患者發(fā)生短期并發(fā)癥的風(fēng)險未見顯著升高。

近年來衰弱評估逐漸被引入骨科手術(shù)患者的術(shù)前評估中，用于預(yù)測患者短期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后事件的發(fā)生。Shin等[11]對美國國家外科質(zhì)量改善計劃(national surgical quality improvement program，NSQIP)數(shù)據(jù)庫中2005—2012年間25 223例接受初次TKA的患者進(jìn)行分析，以包含15個變量的改良FI(modified FI，mFI)評估患者的衰弱狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)mFI ≥0.45(提示患者衰弱程度較重)是術(shù)后Clavien-Dindo Ⅳ級并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素。Traven等[12]回顧性分析了NSQIP數(shù)據(jù)庫中2005—2016年間226 398例接受初次TKA患者的數(shù)據(jù)，采用更為簡單的只包含5個變量的mFI評價患者的衰弱狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)5變量mFI與患者術(shù)后30 d內(nèi)Clavien-Dindo Ⅳ級并發(fā)癥、切口感染、再入院和死亡均顯著相關(guān)。Traven等[13]還進(jìn)一步分析了NSQIP數(shù)據(jù)庫中2005—2016年間16 304例接受人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果提示5變量mFI能夠有效預(yù)測術(shù)后30 d內(nèi)Clavien-Dindo Ⅳ級并發(fā)癥，再住院和死亡事件。與既往研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)，采用FRAIL量表評估的衰弱與術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)。

衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加的可能原因在于：衰弱過程涉及機(jī)體多個系統(tǒng)的病理和生理變化，主要包括免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等。衰弱患者機(jī)體免疫功能較健康老年人低下，表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，白細(xì)胞介素(interleukin，IL)6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α等慢性炎癥因子水平較高，而抗炎因子IL-10水平則較低；此外，衰弱老年人中性粒細(xì)胞的趨化能力下降[14]。免疫功能的下降使得衰弱患者術(shù)后更易發(fā)生感染并發(fā)癥。本研究中衰弱組患者發(fā)生的7例術(shù)后短期并發(fā)癥中有6例為感染性并發(fā)癥。除此之外，衰弱老年人的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能也發(fā)生變化，表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)等[15]，導(dǎo)致衰弱患者面對外界刺激(如手術(shù)刺激)時脆性增加，更容易發(fā)生不良預(yù)后事件。

需注意，當(dāng)前外國有關(guān)衰弱對TKA患者術(shù)后不良預(yù)后事件影響的研究均采用mFI指數(shù)評估患者的衰弱狀態(tài)，mFI基于NSQIP數(shù)據(jù)庫中的變量進(jìn)行構(gòu)建，用于構(gòu)建mFI的變量僅包括疾病史和日常生活功能狀態(tài)。嚴(yán)格意義上講，此mFI并不同于Rockwood等提出的FI概念[9]，Rockwood FI需要至少30個以上的變量進(jìn)行構(gòu)建，需包含能夠反映老年人功能缺陷累積的多個維度的變量，而不應(yīng)僅限于慢病史和日常生活功能狀態(tài)。因此，F(xiàn)I在臨床工作中進(jìn)行構(gòu)建并不容易。本研究采用的FRAIL量表是由Morley等[10]開發(fā)的，并經(jīng)既往大量研究證實與包括住院、跌倒、失能和死亡等在內(nèi)的多種老年人不良預(yù)后相關(guān)[16-18]，且操作簡便，僅通過5個問題便可對老年人的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評估，在繁重的臨床工作中易于操作實施。本研究僅初步探索了FRAIL量表在行TKA患者中的應(yīng)用，F(xiàn)RAIL量表對骨科手術(shù)患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后事件的預(yù)測作用，還需未來研究進(jìn)一步驗證。

本研究的局限性包括以下幾點：首先，本研究的樣本量相對較?。黄浯?，本研究僅探究了FRAIL量表對行TKA患者術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測作用，并沒有對再住院、死亡等重要臨床不良預(yù)后事件進(jìn)行分析。

綜上所述，采用FRAIL量表評估的衰弱是接受TKA的老年患者術(shù)后短期并發(fā)癥的獨立危險因素，F(xiàn)RAIL量表在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用值得未來研究進(jìn)一步驗證和推廣。