李曙光，趙汝崗，張耀，王晶晶，趙昌松，張強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京 100015)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)侵入人體后引起的以免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞和功能缺陷為主的疾病[1]。高效抗病毒(Highly active antiretroviral therapy，HAART)治療大大的改善了艾滋病患者的預(yù)后，延長(zhǎng)了艾滋病患者的生命，但是其引起的骨骼系統(tǒng)的不良反應(yīng)成為影響HIV陽(yáng)性患者生存質(zhì)量的重要因素。股骨頭無(wú)菌性壞死是股骨頭血供受損引起的骨細(xì)胞死亡，繼而出現(xiàn)骨小梁微骨折和股骨頭塌陷的病理過(guò)程。目前普遍認(rèn)為HIV陽(yáng)性患者合并非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病率較正常人群高，并且其病因復(fù)雜，預(yù)防和治療難度大。本文旨在通過(guò)回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院就診的HIV陽(yáng)性合并非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床資料，探討其臨床特征，旨在為此類(lèi)患者的預(yù)防、診斷和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月至2019年10月81例HIV陽(yáng)性合并非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者作為觀察組，另外采用病例對(duì)照成組對(duì)比的研究方法(1︰1)選取同時(shí)期、同地域來(lái)源、性別、年齡(與觀察組對(duì)應(yīng)病例的年齡差距≤2歲)相對(duì)應(yīng)的81例HIV陰性非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者作為對(duì)照組。艾滋病診斷均符合《中國(guó)艾滋病診療指南(2018版)》[1]，股骨頭壞死診斷均符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性股骨頭壞死；臨床或影像資料不全患者。根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(the assciation research circulation osseuse，ARCO)《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因?qū)W分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(2019)》確定兩組患者股骨頭壞死病因?qū)W[2-3]；對(duì)于觀察組中持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物的非酒精相關(guān)非激素相關(guān)股骨頭壞死患者，病因?qū)W定義為抗病毒藥物。

觀察組81例，其中男75例，女6例；年齡23～65歲，平均(45.14±9.82)歲。對(duì)照組81例，其中男73例，女8例；年齡24～67歲，平均(43.93±11.44)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.722，P=0.471)。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者就診時(shí)的一般情況(職業(yè)、身體質(zhì)量指數(shù)等)、合并疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病、高脂血癥等)、病因?qū)W(激素、酒精、抗病毒藥物、其他)、癥狀(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分等)、體征(Harris 髖關(guān)節(jié)功能等)、影像學(xué)表現(xiàn)(ARCO分期等)以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血紅蛋白、白蛋白等)，觀察組記錄患者的外周血CD4+T細(xì)胞水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況和合并疾病比較 觀察組和對(duì)照組在性別、年齡以及職業(yè)方面相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是觀察組平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.98±2.52)kg/m2，相比于對(duì)照組(24.13±1.46)kg/m2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表1)。

表1 觀察組和對(duì)照組一般情況和合并疾病的比較

2.2 兩組患者病因?qū)W比較 觀察組81例患者中，激素性股骨頭壞死65例(80.25%)，酒精相關(guān)性股骨頭壞死2例(2.50%)，抗病毒藥物相關(guān)股骨頭壞死11例(13.58%)，其他(病因不明)3例(3.70%)。對(duì)照組激素性股骨頭壞死46例(56.79%)，酒精相關(guān)性股骨頭壞死35例(43.21%)，無(wú)抗病毒藥物相關(guān)股骨頭壞死以及病因不明股骨頭壞死病例。兩組在病因?qū)W方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表2)。

表2 兩組病因?qū)W比較

2.3 兩組患者癥狀、體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組髖關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ARCO分期：觀察組Ⅱ期2例(2.47%)，Ⅲ期29例(35.80%)，Ⅳ期50例(61.73%)；對(duì)照組患者Ⅱ期6例(7.41%)，Ⅲ期30例(37.04%)，Ⅳ期45例(55.56%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。白蛋白<40 g/L：觀察組12例(14.81%)，對(duì)照組9例(11.11%)，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的血紅蛋白小于正常值下限患者15例(18.52%)，明顯多于對(duì)照組5例(6.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組癥狀、體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 觀察組患者外周血CD4+T細(xì)胞水平 觀察組患者的外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍偏低，其中CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL 32例(39.51%)，CD4+T細(xì)胞200～499個(gè)/μL 22例(27.16%)，CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL 27例(33.33%)。

2.5 兩組術(shù)后感染情況比較 觀察組81例患者中，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共72例，其中CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL 30例(41.67%)，CD4+T細(xì)胞200～499個(gè)/μL 18例(25.00%)，CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL 24例(33.33%)。72例患者中，術(shù)后手術(shù)部位感染4例(5.56%)，其中CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL 3例(10.00%)，CD4+T細(xì)胞200～499個(gè)/μL 1例(5.56%)，CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL 0例。與對(duì)照組(75例接受手術(shù)治療，2例出現(xiàn)手術(shù)部位感染)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.640)。所有手術(shù)患者未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓、假體脫位、假體周?chē)钦鄣葒?yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

隨著艾滋病患者壽命的逐漸延長(zhǎng)，這類(lèi)患者合并的慢性疾病逐漸引起重視。Cummins等[4]通過(guò)文獻(xiàn)回顧分析指出：HIV陽(yáng)性患者股骨頭壞死的發(fā)病率為1%。Cabrita等[5]的研究表明：正常人群發(fā)生股骨頭壞死概率為0.01%～0.14%，HIV陽(yáng)性患者發(fā)生股骨頭壞死概率1.33%～4.4%，其中出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死概率高達(dá)57%。Morse等[6]綜合339例HIV陽(yáng)性患者對(duì)其股骨頭壞死發(fā)生率的研究指出，HIV陽(yáng)性患者發(fā)生股骨頭壞死的概率是正常人群的100倍。但是目前為止，關(guān)于股骨頭壞死的病因，尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。HIV陽(yáng)性患者發(fā)生股骨頭壞死至今并沒(méi)有闡述明確的機(jī)制。引起股骨頭壞死的傳統(tǒng)因素除外，HIV陽(yáng)性患者存在其他的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致其發(fā)生股骨頭壞死，如HIV病毒本身毒性，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療尤其是蛋白酶抑制劑的使用，都被認(rèn)為會(huì)增加HIV陽(yáng)性患者發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究中，在81例HIV合并股骨頭壞死的患者中，具有明確的傳統(tǒng)股骨頭壞死病因的67例，其中激素性股骨頭壞死65例(80.25%)，酒精相關(guān)性股骨頭壞死2例(2.50%)；無(wú)明確傳統(tǒng)病因，但是長(zhǎng)時(shí)間行抗病毒治療，因此判定為抗病毒藥物相關(guān)股骨頭壞死11例(13.58%)；另外有3例患者抗病毒藥物使用時(shí)間短(<3個(gè)月)，既往也不存在傳統(tǒng)股骨頭壞死病因接觸病史，因此判定為病因不明的3例(3.70%)。這與對(duì)照組(激素性股骨頭壞死46例，56.79%；酒精相關(guān)性股骨頭壞死35例，43.21%；無(wú)抗病毒藥物相關(guān)股骨頭壞死以及病因不明股骨頭壞死病例)相比形成鮮明的差別。我們的研究提示HIV股骨頭壞死的病因與普通股骨頭壞死患者存在一定的差別，其中酒精相關(guān)性股骨頭壞死比例明顯減少。既往有研究指出，與HIV陰性人群相比，國(guó)內(nèi)HIV陽(yáng)性人群飲酒率和重度飲酒率明顯降低，酒精濫用在國(guó)內(nèi)HIV陽(yáng)性人群中并不常見(jiàn)，這可能是此人群酒精相關(guān)性股骨頭壞死比率較低的可能原因。

既往研究明確指出，抗病毒藥物在HIV陽(yáng)性人群股骨頭壞死發(fā)生中起到很大作用。Ries等[8]研究中指出，83.3%的HIV陽(yáng)性股骨頭壞死患者有蛋白酶抑制劑應(yīng)用史；Mary-Krause等[9-10]的研究顯示服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的患者發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)是不接受治療患者的5.1倍。本研究中，明確判定為抗病毒藥物相關(guān)股骨頭壞死11例(13.58%)，這與既往的研究相對(duì)應(yīng)。但是抗病毒藥物引起股骨頭壞死的機(jī)制仍在探索中[11]。

HIV陽(yáng)性患者發(fā)生骨壞死多以股骨頭壞死為主，Whitlock等[12]在HIV陽(yáng)性患者骨壞死對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，15例HIV骨壞死研究對(duì)象中有一半的患者在初診股骨頭壞死后出現(xiàn)了其他部位的骨壞死。因此，對(duì)于出現(xiàn)股骨頭壞死的HIV陽(yáng)性患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防其他部位發(fā)生骨壞死的可能。在我們的研究中，有1例患者在出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死之后，又出現(xiàn)了右側(cè)肱骨頭壞死。之前的報(bào)道中也有關(guān)于HIV陽(yáng)性患者其他部位骨壞死[13]。

晚期髖關(guān)節(jié)受累的股骨頭壞死主要選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kigera等[14]在最新的關(guān)于HIV陽(yáng)性患者接受假體植入手術(shù)術(shù)后感染率的Meta分析中指出，HIV陽(yáng)性患者接受假體置換手術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)約是正常人的2倍，其中非洲人群的研究中HIV陽(yáng)性患者與普通人群接受假體植入手術(shù)后感染率比值為2.3，這有可能與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件有關(guān)。Lin等[15]在HIV陽(yáng)性患者術(shù)后感染率的研究中得出，HIV陽(yáng)性患者術(shù)后感染率是正常人群的4倍，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cabrita在HIV陽(yáng)性股骨頭壞死患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的研究中，12例接受全髖置換手術(shù)的患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、假體脫位等并發(fā)癥，也沒(méi)有明顯的術(shù)后感染[5]。同樣的，Dimitriou和Lubega等[16-17]在HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行髖置換術(shù)后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和術(shù)后感染。Bahebeck等[18]在HIV陽(yáng)性患者的術(shù)后感染率研究中指出，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<500個(gè)/μL的A組與CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL的B組，正常人群的C組，術(shù)后感染率分別是4.5%、6.6%、6.4%，其感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中共72例HIV陽(yáng)性患者接受了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中感染共4例(5.56%)，與既往相關(guān)報(bào)道基本一致。在這其中CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL 3例，CD4+T細(xì)胞200～499個(gè)/μL 1例，CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL 0例。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)未見(jiàn)明顯差異，但是可以看到HIV陽(yáng)性患者接受髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL患者術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥的概率(10.00%)較CD4+T細(xì)胞≥500個(gè)/μL患者(0)高。

CD4細(xì)胞是血液中淋巴細(xì)胞的一種，主要功能是輔助CD8細(xì)胞消滅人體內(nèi)被病毒、細(xì)菌等微生物感染的異常細(xì)胞，保護(hù)機(jī)體，避免感染擴(kuò)散。因此，對(duì)于股骨頭壞死需行關(guān)節(jié)置換的患者，由于其CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍偏低，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分并且嚴(yán)格的評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且患者應(yīng)被告知感染發(fā)生的可能性。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：首先，作為單中心小樣本的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；其次，受樣本量和病例選擇影響，我們未能分析HIV感染、抗病毒藥物是否為股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究。

總之，HIV陽(yáng)性患者相比正常人群在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患病部位和嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異；在HIV陽(yáng)性患者中，酒精相關(guān)性股骨頭壞死患者比例明顯較對(duì)照組低；此類(lèi)患者外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍偏低，手術(shù)治療時(shí)需要引起一定的重視，佩戴好面罩，防護(hù)鞋套和雙層手套，做好防護(hù)，避免職業(yè)暴露。