姚 琳，董小強(qiáng)

(商洛市中心醫(yī)院麻醉科,陜西 商洛 726000)

腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科中的常用術(shù)式，該術(shù)治療效果顯著，可矯正脊柱畸形、有效緩解疼痛，促進(jìn)于椎間融合，但該手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷、出血量較大，患者可能產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，還可能傷及患者的肝腎功能，導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，影響預(yù)后[1-2]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能抑制炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，近些年在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[3-5]。本研究以134例腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者作為研究對象，觀察右美托咪定對此類患者肝腎功能和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月本院收治的134例行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者作為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(67例)和對照組(67例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②近3個(gè)月內(nèi)未使用過麻醉藥物；③具備手術(shù)指征；④患者及其家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全；②凝血功能障礙；③認(rèn)知功能障礙；④腦部疾病史；⑤對本研究使用藥物過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血>2000 ml,手術(shù)時(shí)間>6 h術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過敏、缺氧等。兩組年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前患者接受常規(guī)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后為患者建立靜脈通道，監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征。局部麻醉后，行橈動(dòng)脈穿刺，采集血液樣并檢測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚(國藥準(zhǔn)字：H20093542)1～1.5 mg/kg、舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字：H20054172)0.3～0.6 μg/kg、順式阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字：H20060869)0.15 mg/kg、咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字：H10980026)0.05～0.15 mg/kg，面罩通氣后患者開始吸氧。麻醉維持：靜脈注射0.25 μg/(kg·min)舒芬太尼、100 μg/(kg·min)丙泊酚，間斷使用順式阿曲庫銨以保持患者肌肉放松，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)保持在40～60。觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射右美托咪定(國藥準(zhǔn)字:H20110097)0.5～1.0 μg/kg，再持續(xù)注輸右美托咪定，速度為0.5～1.0 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前20～30 min 停止。對照組：靜脈注射觀察組等容量生理鹽水，手術(shù)結(jié)束前20～30 min停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝腎功能：使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素(UREA)、血清肌酐(Cr)、胱抑素C(CysC)水平，分別于麻醉前、術(shù)后5 min、術(shù)后48 h進(jìn)行檢測。

1.3.2 認(rèn)知功能：使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]評價(jià)患者的認(rèn)知功能，MMSE包含記憶力、計(jì)算力、語言表達(dá)等7個(gè)維度，共30條項(xiàng)目，總分30分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好，分別于治療前1 d和治療后1、3、7 d進(jìn)行評分。

1.3.3 圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、丙泊酚和舒芬太尼用量。

1.3.4 觀察并記錄兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對照組相比，觀察組自控鎮(zhèn)痛次數(shù)較少、丙泊酚和舒芬太尼用量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者肝腎功能比較 麻醉前，兩組AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與麻醉前比較，術(shù)后5 min、術(shù)后48 h兩組AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與對照組比較，術(shù)后5 min、術(shù)后48 h觀察組AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肝腎功能比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間MMSE評分比較 治療前，兩組MMSE評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組MMSE評分均有所降低，術(shù)后3、7 d，兩組MMSE評分呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后1、3、7 d，與對照組比較，觀察組MMSE評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間MMSE評分比較(分)

2.4 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對照組相比，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)有利于改善脊柱畸形，緩解患者疼痛，但該術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量較大，術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，可能影響臟器功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，不利于患者恢復(fù)[7-8]。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[11-12]、應(yīng)激反應(yīng)，常作為全身麻醉中的輔助藥物[13-14]。本研究將觀察右美托咪定對患者肝腎功能、認(rèn)知功能和安全性的影響。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組自控鎮(zhèn)痛次數(shù)較少、丙泊酚和舒芬太尼用量較少，此外，治療后1、3、7 d，與對照組相比，觀察組MMSE評分較高，提示右美托咪定具有較好麻醉鎮(zhèn)靜效果，并可減少術(shù)中丙泊酚和舒芬太尼等麻醉藥物的使用量，對患者的認(rèn)知功能影響較小。與作用于大腦皮層的丙泊酚等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定作用于α2-腎上腺素受體，是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的抗焦慮、催眠作用，該藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果與睡眠相似，患者可被語言喚醒，外界刺激消失后又能快速進(jìn)入睡眠[15]。研究顯示[16]，右美托咪定可有效提高局麻的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少對認(rèn)知功能的影響。

AST、ALT通常存在于肝細(xì)胞中，另有小部分分布于肌肉細(xì)胞中，但肝臟受損后，轉(zhuǎn)氨酶從肝細(xì)胞進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中AST、ALT水平異常升高，因此肝功能檢測常以這兩項(xiàng)指標(biāo)反映肝功能損傷情況，而UREA、Cr、CysC則常作為腎功能檢查中的標(biāo)志物[17]。本研究顯示：與對照組相比，術(shù)后5 min、術(shù)后48 h觀察組AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平較低，提示右美托咪定對患者的肝腎具有一定的保護(hù)作用。右美托咪定與α2-腎上腺素受體結(jié)合，起到抑制去甲腎上腺素釋放的作用，有利于擴(kuò)張腎血管，起到保護(hù)肝腎功能的作用[18]。目前右美托咪定對肝腎功能保護(hù)作用在臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均有所體現(xiàn)，韋國溫等[19]通過研究右美托咪定對60例膿毒癥休克患者肝腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)右美托咪定對肝腎功能的保護(hù)作用可能與右美托咪定改善微循環(huán)灌注有關(guān)。陳宗等[20]通過建立動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)右美托咪定對肝腎的保護(hù)作用可能與右美托咪定改善小鼠缺血再灌注后肝腎的抗氧化功能有關(guān)。

本研究顯示：與對照組(22.39%)比較，觀察組(8.96%)不良反應(yīng)總發(fā)生率較低，提示右美托咪定可減少部分不良反應(yīng)發(fā)生情況。這與既往的研究[21]顯示的右美托咪定耐受性較好，幾乎沒有呼吸抑制方面的不良反應(yīng)一致，此外，右美托咪定對腦、心肌具有一定的保護(hù)作用，并可降低患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，可能與右美托咪定抗交感活力的作用有關(guān)。但本研究也存在一定局限性，如樣本量有限、選擇術(shù)前肝腎功能正常的非老年患者作為研究對象，在肝腎功能異常和老年患者中右美托咪定又會(huì)產(chǎn)生怎樣的麻醉效果尚如需進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定維持麻醉對腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者的肝腎功能具有一定的保護(hù)作用，且能減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，惡心嘔吐、心律失常，嚴(yán)重高血壓、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)少。