牟思琦， 丁明超， 吳中明， 張 浩， 魏建華， 王維戚

（1.佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷美容中心，黑龍江 佳木斯 154002；2.軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科，陜西 西安 710032）

頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤也被稱為化學(xué)感受器瘤，是一種罕見的副交感神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤，其中以頸動(dòng)脈體瘤（CBT）最為常見[1]。Shamblin分型是CBT外科治療史上的一個(gè)里程碑[2]。CBT切除術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是缺血性腦卒中（IS）?，F(xiàn)有的CBT分型無法對(duì)IS的發(fā)生進(jìn)行有效評(píng)估[3]。本研究納入2006年2月—2018年7月行CBT手術(shù)治療的患者共43例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生IS進(jìn)行分組，探討CBT術(shù)后發(fā)生IS的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取自2006年2月—2018年7月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院行CBT手術(shù)治療的患者共43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷均為CBT；術(shù)前均行彩超、CT/CTA、DSA檢查；術(shù)后隨訪資料完整。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)治療，其中單側(cè)發(fā)病42例（左側(cè)：21例，右側(cè)：21例），雙側(cè)發(fā)病1例。單純瘤體切除術(shù)20例，瘤體切除并頸外動(dòng)脈結(jié)扎14例，瘤體切除伴頸內(nèi)動(dòng)脈重建頸外動(dòng)脈結(jié)扎4例，瘤體切除伴頸總動(dòng)脈結(jié)扎5例。詳見圖1。

圖1 CBT的各種外科手術(shù)Figure 1 Various surgical operations of CBT

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者基本信息（年齡、性別）、瘤體信息（側(cè)別、瘤體直徑），以及手術(shù)信息（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及是否伴有頸內(nèi)、外動(dòng)脈損傷）。比較IS組與未發(fā)生組上述資料的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。并以各項(xiàng)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入研究的43例CBT患者中，單側(cè)發(fā)病者為42例（97.7%），其中左側(cè)和右側(cè)發(fā)病各為21例，雙側(cè)均發(fā)病者僅有1例（2.3%）。男性17例（39.5%），女性26例（60.5%），平均發(fā)病年齡（42.8±12.30）歲。5例（11.6%）在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生IS，術(shù)后給予改善腦循環(huán)（靜脈溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等）、他汀及神經(jīng)保護(hù)等治療，其中1例術(shù)后發(fā)生昏迷并因心肺功能衰竭于外院ICU死亡；4例出現(xiàn)一側(cè)面部或肢體無力等癥狀，2年隨訪期間面部及肢體無力癥狀無明顯改善。2組間性別、年齡、瘤體側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與未發(fā)生組相比，IS組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，瘤體直徑更大，術(shù)中出血量更多，頸內(nèi)、外動(dòng)脈損傷更常見，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Clinical data between the two groups

2.2 預(yù)后影響的多因素分析

將因變量定義為CBT術(shù)后是否發(fā)生IS（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），以各項(xiàng)臨床指標(biāo)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，瘤體直徑是CBT術(shù)后發(fā)生IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.13，95%CI=1.71～302.12，P=0.018）。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

CBT的發(fā)病位置緊鄰血管，穿刺活檢可能會(huì)導(dǎo)致血管損傷、出血及假性動(dòng)脈瘤[4]，故術(shù)前常采用影像學(xué)檢查為依據(jù)，制訂手術(shù)方案。常用方法有彩色超聲、MRI/MRA、CT/CTA、DSA檢查等，其中，彩色超聲是CBT首選的非侵入性檢查方式[5]，DSA被認(rèn)為是CBT術(shù)前檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)前頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)可探知患者頸動(dòng)脈阻斷耐受時(shí)間，增加側(cè)支循環(huán)，提高患者腦部對(duì)缺血的耐受。此外，圍手術(shù)期需要保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，適當(dāng)使用擴(kuò)血管及抗凝藥物。

3.2 術(shù)中要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)式選擇大多數(shù)ShamblinⅢ型及部分ShamblinⅡ型者，腫瘤包繞、浸潤(rùn)頸內(nèi)動(dòng)脈者，術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷者，術(shù)前球囊閉塞試驗(yàn)陽性者，Willis環(huán)發(fā)育纖細(xì)或代償功能差者，術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓<40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并伴腫瘤上緣距頸動(dòng)脈管內(nèi)口1 cm以上者均可考慮行血管重建[6]，預(yù)防IS。血管重建分為自體血管重建（圖2）和人工血管重建（圖3）。自體大隱靜脈移植主要適用于腫瘤較大且血供豐富的患者[7]；人工血管遠(yuǎn)期通暢率較低，故人工血管重建多用于老齡或伴有大隱靜脈曲張的患者[8]，但術(shù)后可能行放療的患者應(yīng)避免選用人工血管重建的方式[9]。除此之外，若患者出現(xiàn)以下情況可以選擇置入轉(zhuǎn)流管：①瘤體較大、周圍組織粘連較重、需要血管重建、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者；②對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈硬化或狹窄嚴(yán)重、Willis環(huán)完整性欠佳者；③術(shù)前行Matas試驗(yàn)，大腦對(duì)缺血耐受結(jié)果欠佳者[10]。但轉(zhuǎn)流管的使用常常伴隨動(dòng)脈硬化狹窄嚴(yán)重、損傷動(dòng)脈內(nèi)膜組織等風(fēng)險(xiǎn),有可能導(dǎo)致局部血栓形成，且在置管過程中有頸動(dòng)脈夾層形成等風(fēng)險(xiǎn)[4]，需要成熟的血管外科技術(shù)支持才能完成。

圖2 自體血管重建Figure 2 Reconstruction with autologous blood vessel

圖3 人工血管重建Figure 3 Reconstruction with artificial blood vessel

3.2.2 分離層次單純CBT切除的分離層次有多種觀點(diǎn)，常見的為逐層分離至頸動(dòng)脈外膜下層與瘤體之間的分離平面，即Gordon-Tayler白線。也有觀點(diǎn)認(rèn)為可以分離至動(dòng)脈外膜-瘤體被膜界面[11]。王偉琦等[12]提出，可以進(jìn)行包膜下切除。分離方法常用的是首尾分離法，即首先從CBT下緣開始游離，將其與迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈上段、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行分離；然后分離CBT上緣，暴露舌下神經(jīng)及頸內(nèi)、外動(dòng)脈；最后從頸總動(dòng)脈近心端分離至分叉起始部，再從頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端向分叉起始部分離，然后自頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端向近心端開始分離至頸動(dòng)脈分叉粘連緊密處，以頸動(dòng)脈分叉為中心作為去除腫瘤的最后一步[4]。Hinojosa等[3]提出了另一種分離方式——頸動(dòng)脈后剝離技術(shù)（retrocarotid dissection，RCD），即游離瘤體下緣至頸動(dòng)脈分叉下緣,雙極電凝阻斷滋養(yǎng)血管,然后將瘤體與頸動(dòng)脈分叉分離,將頸外動(dòng)脈向外后側(cè)旋轉(zhuǎn),再將腫瘤自頸外動(dòng)脈后緣向前推擠,實(shí)現(xiàn)近端后脫位。

3.2.3 缺損修補(bǔ)分離時(shí)應(yīng)盡量銳性分離，因其分離層次可控性佳，不易損傷動(dòng)脈，即使損傷動(dòng)脈，因其創(chuàng)緣規(guī)整，往往可以直接修補(bǔ)，且有資料顯示，鈍性分離會(huì)造成微血管斷裂和假性動(dòng)脈瘤[13]。而瘤體與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密者，若分離過程中反復(fù)出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，損傷較小者可直接使用無損傷縫線修補(bǔ)；對(duì)于損傷較大者，若直接縫合修補(bǔ)會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，可以考慮予以補(bǔ)片修復(fù)或者鄰近瓣修復(fù)（頸內(nèi)動(dòng)脈破損>1 cm），如圖4所示，節(jié)段性缺損可應(yīng)用頸內(nèi)、外動(dòng)脈交叉換位修復(fù)，如圖5所示。

圖4 頸外動(dòng)脈舌形瓣修復(fù)頸動(dòng)脈分叉處管壁缺損示意圖Figure 4 Schematic diagram of external carotid artery lingual flap repairing vascular wall defect at furcation area

圖5 頸內(nèi)、外動(dòng)脈交叉修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁缺損示意圖Figure 5 Schematic diagram of internal carotid artery wall defect repaired by intersections of internal and external carotid arteries

3.3 術(shù)后措施

術(shù)后密切觀察患者的基本生命體征，觀察切口滲出情況及引流量，觀察患者意識(shí)狀態(tài)及肢體運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后的抗凝、抗血小板治療可以降低IS的發(fā)生率[14]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，CBT術(shù)后IS的發(fā)生與瘤體直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈損傷有關(guān)。完善的術(shù)前檢查可明確瘤體的血供及與頸動(dòng)脈的關(guān)系，應(yīng)制訂詳細(xì)的方案以盡量減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)于較小的頸動(dòng)脈損傷，術(shù)中可應(yīng)用直接修補(bǔ)、舌形瓣修復(fù)、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈交叉修復(fù)的方式及時(shí)修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈；如果術(shù)前提示具有發(fā)生IS的高危因素，且已明確術(shù)中無法與頸內(nèi)動(dòng)脈分離，應(yīng)于術(shù)前行血管重建以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，并且保留頸內(nèi)動(dòng)脈的功能，但須嚴(yán)格把握適應(yīng)證；術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療以減少術(shù)后IS的發(fā)生。