馮守寧，李帥平

(鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000)

急性膽囊炎為臨床常見疾病，其發(fā)病率在外科急腹癥中居第2位，數據顯示，95%的患者伴有膽囊結石，臨床稱之為結石性膽囊炎[1]。急性結石性膽囊炎(ALC)具有病情危急、臨床癥狀明顯、病情反復等特點，主要采取手術治療。腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，能有效減少機體創(chuàng)傷、術后疼痛，可在一定程度上改善ALC患者預后[2]。但臨床目前對其術中是否實施全膽囊切除尚存疑慮。近年雖有研究對比分析逆行次全膽囊切除術、逆行膽囊切除術治療ALC的效果，但多集中于圍術期手術類指標、并發(fā)癥等方面，對肝功能、胃腸功能的影響分析較少?；诖?，本研究旨在從胃腸激素水平、肝功能、并發(fā)癥等多方面分析腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2020年6月收治的97例ALC患者，根據治療方法的不同分為兩組，對照組46例，觀察組51例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標準

納入標準：①經B超檢查及臨床表現確診。②Murphy征陽性。③發(fā)病時間<72 h。④無上消化道出血。⑤臨床資料完整。⑥無肝內外膽管結石。⑦未合并膽管炎、胰腺炎、肝硬化。⑧簽署手術同意書。

排除標準：①膽囊惡性病變。②腹腔感染。③血液系統(tǒng)疾病。④門靜脈高壓。⑤膽囊惡性腫瘤。⑥伴有心功能不全，肝、腎功能嚴重障礙。

1.3 方法

兩組術前均完善各項檢查，氣管插管后全麻，均于頭高腳低仰臥位下行手術操作。

1.3.1 對照組 接受腹腔鏡逆行膽囊切除術治療。消毒鋪巾，四孔法建立人工CO2氣腹；經Trocar腹腔鏡置入，仔細探查腹腔內情況，包括膽囊、肝臟及其周圍粘連情況，確認病變膽囊管及膽囊動脈，對于膽囊張力較大者進行穿刺減壓；于膽囊底部行膽囊漿膜下間隙分離，采用電鉤緊貼膽囊實施剝離至膽囊三角區(qū)，對膽囊動脈實施離斷操作，結扎；游離膽囊頸部與膽囊管交界處，充分暴露膽囊管；采用圈套器套扎或鉗夾夾閉后切斷膽囊管，取出膽囊，置入引流管。

1.3.2 觀察組 接受腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療。氣腹建立、腹腔鏡置入等操作同對照組；于腹腔鏡下仔細觀察腹腔情況，查探、分析膽囊周圍結構；游離膽囊、結腸、十二指腸、大網膜、胃等組織表面粘連組織，鈍性分離膽囊三角部位，以完全暴露膽囊、膽總管交界處；切除膽囊前壁及底部，環(huán)形游離膽囊壺腹部至膽囊床；膽囊周邊動脈游離完成后給予結扎或電凝；游離壺腹部膽囊管，借助圈套器套扎或鉗夾夾閉膽囊管，切斷；對于膽囊三角部位粘連較重者，可借助分離鉗，自膽總管右側緣開始，沿膽囊管方向擠壓，至膽汁流出膽總管，在證實無膽囊管結石殘留后，使用可吸收縫合線縫閉殘端，以減少膽總管損傷，取出膽囊，置入引流管。

1.3.3 檢測方法 采集患者10 ml靜脈血，以3 500 r/min的速度離心，離心半徑為8 cm，時間為10 min，取血清，低溫保存。使用酶聯免疫吸附法測定血清血管活性腸肽(VIP)、胃泌素(GAS)；使用日本西思米康有限公司全自動血細胞分析儀測定血清天門冬氨酸轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。

1.4 觀察指標

①比較兩組圍術期指標水平，包括手術時間、術中出血量、術后第1天體溫、術后住院時間、腹腔引流量。②比較兩組術前、術后3 d胃腸激素水平，包括血清VIP、GAS。③比較兩組術前、術后3 d肝功能，包括血清AST、ALT、TBIL。④比較兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)，而兩組術后第1天體溫、腹腔引流量比較無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組胃腸激素水平比較

術后3 d，兩組血清VIP、GAS水平均有所降低，但觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組胃腸激素水平比較

2.3 兩組肝功能水平比較

術后3 d，兩組血清AST、ALT、TBIL水平均有所升高，但是觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組肝功能水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

ALC是由結石長期累積，阻塞膽囊管，導致膽汁滯留在膽囊管內，引起細菌滋生，最終引起急性炎癥的疾病。近年隨著我國居民飲食結構、飲食習慣發(fā)生改變，其發(fā)病率逐年升高。目前臨床治療該類疾病的手段較多，如藥物保守治療、手術外科治療等，其中傳統(tǒng)開腹手術雖然效果確切，但其創(chuàng)傷較大，易影響患者免疫、胃腸功能，不利于術后恢復。隨著醫(yī)學技術、微創(chuàng)器械進步，腹腔鏡手術逐漸得到臨床認可[3]。

腹腔鏡逆行膽囊切除術為既往常用手段，從膽囊底部進入，利用自然移行關系逐漸推至膽囊頸部，可有效分離膽總管、膽囊動脈，減少因膽囊三角關系不清時盲目操作引起的膽總管損傷，減少大出血，但其無法降低滲血發(fā)生風險。研究指出，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎，能縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后住院時間較對照組短，術中出血量較對照組少，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，而兩組術后第1天體溫、腹腔引流量對比無顯著差異(P>0.05)。與對照組術式比較，觀察組術式具有以下優(yōu)勢：①未對膽囊管行完整游離，無需逐步分離粘連組織，能有效避免解剖過度、血管損傷，從而能縮短手術時間，減少術中出血量。②對膽囊三角區(qū)處理方式較為靈活，可根據患者實際情況，在近壺腹部處行膽囊管結扎切斷，或于黏膜表面縫合膽囊內口，能避免過度牽拉膽囊管等，減少膽囊管損傷。③操作較為簡單，無需分離膽囊壁，可降低滲血發(fā)生風險，從而規(guī)避并發(fā)癥。④先切開取石，在膽囊切除過程中能避免結石滑向膽總管引起的并發(fā)癥[5-7]。因此，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療ALC，能優(yōu)化患者圍術期指標，且并發(fā)癥少。

本研究對胃腸激素水平、肝功能水平進行分析，結果顯示，術后3 d，觀察組血清VIP、GAS水平低于對照組，血清AST、ALT、TBIL水平較對照組低(P<0.05)。膽囊切除為治療ALC的主要手段之一，但手術操作易引起應激反應，對機體胃腸功能、臟器功能造成影響[8-9]。其中，VIP可參與腸抑制性肌肉運動神經元傳遞，也是參與神經元分泌調節(jié)的興奮性神經遞質，為擴張、疼痛響應誘導胃腸反射性松弛的主要調控因子；GAS主要通過血液循環(huán)，經內分泌作用于胃腸平滑肌相應受體而發(fā)揮調節(jié)維持功能的作用；ALT、AST主要存在于肝臟細胞中，在肝臟細胞受損時被釋放入血液中，可引起AST表達水平升高；TBIL主要經肝臟代謝，在肝臟受損時，可滯留血液，呈高表達水平。檢測以上因子類指標，可有效監(jiān)測手術對機體胃腸功能、肝功能的影響。可見，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療ALC，能減少對機體胃腸功能、肝功能的影響。其原因主要與腹腔鏡逆行次全膽囊切除術屬于微創(chuàng)術式，對機體應激刺激較小有關。此外，行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術過程中還需注意：①在膽囊前壁切除過程中，術者需提起壺腹部殘余部分，電灼破壞膽囊后壁黏膜層。②對于膽囊頸部嵌頓結石者，術中需先行解剖取石后再處理膽囊管，以避免結石滑向膽總管，引起相關并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療ALC，能優(yōu)化患者圍術期指標水平，減少對胃腸功能、肝功能的影響，且并發(fā)癥少。