武玲玲

(新安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新安 471800)

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyps，EP)是臨床婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率高達(dá)25%左右，可干擾受精卵著床，降低子宮內(nèi)膜容受性，誘發(fā)子宮異常出血，是導(dǎo)致不孕患者的主要原因之一，需給予重視[1]。目前，臨床治療EP不孕患者的基本原則是徹底清除息肉，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，滿足患者生育需求。近年來(lái)，宮腔鏡手術(shù)因刮診、活檢定位準(zhǔn)確、手術(shù)操作創(chuàng)傷小等特點(diǎn)成為其首選治療手段[2]。但關(guān)于宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)與電切術(shù)在EP不孕患者中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)仍有待驗(yàn)證?；诖?，本研究探討宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)與電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2019年8月收治的EP不孕患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。鉗夾組46例，年齡22～40歲，平均(30.25±3.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)17～27 kg/m2，平均(21.13±1.79)kg/m2；病程1～6年，平均(3.78±1.02)年；息肉直徑0.4～3.0 cm，平均(1.82±0.43)cm；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)27例，多發(fā)19例。電切組46例，年齡21～41歲，平均(30.77±4.20)歲；BMI 16～27 kg/m2，平均(20.79±1.91)kg/m2；病程1～7年，平均(3.92±1.16)年；息肉直徑0.5～3.0 cm，平均(1.88±0.47)cm；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)30例，多發(fā)16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查子宮內(nèi)膜表面可見(jiàn)突起、光滑良性結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)異?；芈?。②伴有不規(guī)則出血、宮頸口息肉、子宮宮體稍有增大、形態(tài)規(guī)則、月經(jīng)量增多等癥狀。③均具備手術(shù)指征與適應(yīng)證。④臨床資料完整。⑤患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、卵巢占位性病變、子宮內(nèi)膜炎者。②伴有輸卵管積水、急性盆腔炎者。③因其他原因而致不孕者。④既往存在盆腔粘連或腹腔手術(shù)史者。⑤存在宮頸惡性病變、子宮腫瘤、子宮畸形、子宮縱隔者。⑥凝血功能障礙者。⑦存在手術(shù)禁忌或無(wú)法耐受手術(shù)者。⑧參與本研究前接受相關(guān)藥物治療者。⑨合并乳腺癌者。

1.3 方法

兩組均于月經(jīng)后3～7 d行手術(shù)治療，膨?qū)m液選擇0.9%氯化鈉溶液，控制壓力在90～100 mmHg內(nèi)?；颊呔“螂捉厥?，采取靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒陰道、外陰、宮頸，鉗夾宮頸前唇，在陰道超聲指導(dǎo)下明確宮頸深度，擴(kuò)張宮頸管至8號(hào)，將宮腔鏡置入，膨?qū)m，控制流量150 ml/min。在宮腔鏡條件下全面探查宮內(nèi)情況，明確子宮內(nèi)膜息肉位置、體積、直徑、數(shù)量等情況。

1.3.1 電切組 行宮腔鏡下電切術(shù)治療，采用環(huán)狀電極(電凝：40～60 W，功率：80～100 W)切除息肉基底部，搔刮宮腔，將彌漫型小息肉全部刮除，送檢，止血處理(球囊壓迫)，導(dǎo)尿管頭端置入子宮底端，于球囊內(nèi)注入生理鹽水(20～25 ml)，導(dǎo)尿管另一端連接引流袋，注意觀察術(shù)后引流情況，待無(wú)血液流出后將球囊取出。術(shù)后第1次月經(jīng)結(jié)束后4～7 d開(kāi)始給予地屈孕酮，10 mg/次，口服，2次/d，持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3.2 鉗夾組 行宮腔鏡定點(diǎn)鉗夾術(shù)治療，選擇小號(hào)卵圓鉗鉗夾扭除息肉，送檢，采用滾珠電極對(duì)息肉基底部行電凝止血，采用吸管負(fù)壓(8號(hào)，壓力控制在300～400 mmHg)對(duì)宮腔內(nèi)膜進(jìn)行吸宮處理(2次)，采用陰道超聲進(jìn)行復(fù)查，明確徹底刮除息肉后將宮腔鏡取出。術(shù)后第1次月經(jīng)結(jié)束后4～7 d開(kāi)始給予地屈孕酮，10 mg/次，口服，2次/d，持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間。②兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量[月經(jīng)失血圖(Pictorial blood loss assessment chart，PBAC)]評(píng)分，其中子宮內(nèi)膜厚度采用美國(guó)GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查、測(cè)量；PBAC評(píng)分≥100分判定為月經(jīng)過(guò)多。③兩組術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量，主要包括性生活滿意度、性喚起時(shí)間、獲得高潮時(shí)間、每周性生活頻率4項(xiàng)內(nèi)容，其中性生活滿意度0～10分，分值越高提示滿意度越高。④兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間比較

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間比較

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評(píng)分優(yōu)于術(shù)前，電切組優(yōu)于鉗夾組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評(píng)分比較

2.3 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組性生活滿意度、性喚起時(shí)間、獲得高潮時(shí)間、每周性生活頻率較術(shù)前顯著改善，電切組優(yōu)于鉗夾組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 兩組復(fù)發(fā)率、宮內(nèi)妊娠率比較

術(shù)后1年，電切組復(fù)發(fā)率低于鉗夾組，宮內(nèi)妊娠率高于鉗夾組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率、宮內(nèi)妊娠率比較(n，%)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，EP雖為良性病變，但其癌變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)0.5%～4.8%，需及時(shí)治療。同時(shí)，EP作為不孕主要誘因之一，臨床普遍認(rèn)為是由于EP堵塞輸卵管開(kāi)口，導(dǎo)致精子移行，無(wú)法實(shí)現(xiàn)精卵結(jié)合；或因EP多發(fā)、直徑過(guò)大等因素造成宮腔形態(tài)改變，影響子宮局部?jī)?nèi)膜供血，從而干擾精子運(yùn)輸、胚胎著床,受精卵發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致不孕[3]。因此，手術(shù)切除息肉是臨床針對(duì)EP的首選治療方法。

臨床實(shí)踐證實(shí)，宮腔鏡手術(shù)在宮腔鏡條件下能明顯提高手術(shù)視野清晰度，可充分清晰顯示宮腔情況，有利于強(qiáng)化手術(shù)操作精準(zhǔn)度，從而達(dá)到徹底根除息肉的目的[4]。但目前關(guān)于具體選擇何種宮腔鏡術(shù)式仍存在一定爭(zhēng)議。黎少琴[5]研究顯示，宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)效果更好。鄧翠平等[6]研究表明，宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕患者效果更好。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間無(wú)明顯差異，電切組在改善術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)情況方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)雖可通過(guò)機(jī)械性鉗夾清除息肉達(dá)到治療目的，但術(shù)中采用鉗夾處理，難以徹底切除子宮底部、角部彌漫型小息肉，導(dǎo)致療效受限。宮腔鏡下電切術(shù)通過(guò)電切切除息肉能避免息肉根蒂殘留，還可有效切除子宮底部、角部隱匿性微小息肉，避免息肉殘留，且不傷及子宮內(nèi)膜，有利于提高手術(shù)效果，并保障手術(shù)安全性[7]。同時(shí)，術(shù)后加用地屈孕酮能加強(qiáng)子宮肌層收縮，促使子宮內(nèi)膜厚度變薄，降低子宮內(nèi)膜與雌激素間敏感性，抑制子宮內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)量。此外，宮腔鏡下電切術(shù)采用球囊壓迫止血，通過(guò)注入生理鹽水保障球囊均勻壓迫創(chuàng)面，確保出血點(diǎn)均勻受壓，還能保護(hù)患者生育功能，有利于改善妊娠結(jié)局[8]。而宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)采用電極電凝止血，極易導(dǎo)致血管壁腫脹、管壁狹窄等不良事件，從而影響妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月電切組性生活質(zhì)量?jī)?yōu)于鉗夾組，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于鉗夾組，宮內(nèi)妊娠率高于鉗夾組，可見(jiàn)宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕患者在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善性生活質(zhì)量、提高宮內(nèi)妊娠率方面亦具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與宮腔鏡下定點(diǎn)鉗夾術(shù)相比，宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕患者可改善子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)情況，還可降低復(fù)發(fā)率，提高性生活質(zhì)量和宮內(nèi)妊娠率，值得臨床推廣。