盧天有，李國寶

(羅定市人民醫(yī)院普通外科，廣東 羅定 527200)

膽囊合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率均非常高，病情極易反復(fù)，部分患者還可見嚴(yán)重的膽源性胰腺炎，嚴(yán)重威脅患者健康與安全[1-3]。手術(shù)為臨床上治療膽囊合并膽總管結(jié)石的常用手段，既往臨床上多采用傳統(tǒng)開放膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療，其在改善患者病情方面有著重要意義。然而，由于傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故而極易對(duì)患者造成較為明顯的生理及心理影響[4-5]。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)(LC+LCHTD)逐漸被推廣應(yīng)用。本研究探討LC聯(lián)合LCHTD治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2019年12月收治的膽囊合并膽總管結(jié)石患者60例，按照治療方式的不同分為兩組。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡48～72歲，平均(62.9±4.0)歲。觀察組30例，男18例，女12例；年齡47～75歲，平均(63.2±4.2)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影等檢查確診為膽囊合并膽總管結(jié)石。②患者均簽署手術(shù)知情同意書。③患者均意識(shí)清醒能夠配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有凝血功能障礙者。②合并有惡性腫瘤疾病者。③合并有肝內(nèi)膽結(jié)石者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用LC+LCHTD術(shù)式治療，氣管插管全麻，體位為頭高腳低位，并適當(dāng)向左傾斜，建立腔鏡通道，鏡下進(jìn)腹，對(duì)病患腹部情況進(jìn)行探查，借助電鉤對(duì)粘連進(jìn)行分析，處理膽囊三角解剖，使用可吸收夾將膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾閉離斷，順行切除膽囊，置入標(biāo)本袋。winslow孔填塞小紗布，促使膽總管下段充分顯露，并在膽總管下段前壁做切口，行膽汁引流，以纖維膽道鏡探查膽總管，利用網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出。再次探查膽道，若無殘留，則以生理鹽水沖洗膽道，留置T管，于鏡下間斷縫合膽總管，winslow孔放置負(fù)壓引流，自右上腹引出，最后關(guān)閉腹腔。

1.3.2 對(duì)照組 采用OC+OCHTD術(shù)式治療，予以患者相同麻醉處理，于病患右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口入腹腔，探查膽囊與膽總管。以順行法結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。于膽總管下段前壁穿刺，抽出膽汁，然后做2 cm左右的切口，用膽道鏡注水，探查左右肝管、肝內(nèi)分支膽管、遠(yuǎn)端膽總管等，取出殘余結(jié)石。以膽總管直徑為依據(jù)合理選擇T管，以生理鹽水行腹腔沖洗，winslow孔放置負(fù)壓引流，自右上腹引出，最后關(guān)閉腹腔。

術(shù)后兩組患者均行常規(guī)處理，以病患病情為依據(jù)明確拔管時(shí)間，并予以患者抗生素抗感染治療。術(shù)后4～6周常規(guī)行膽道鏡探查，明確是否有結(jié)石殘留。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。②以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h及術(shù)后7 d的疼痛情況。③對(duì)兩組患者生化指標(biāo)下降幅度進(jìn)行比較，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)等。④對(duì)兩組患者并發(fā)癥情況(包括切口感染、傷口出血、膽漏、結(jié)石殘留)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較

術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后7 d比較，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較分)

2.3 兩組生化指標(biāo)下降幅度比較

觀察組患者ALB下降幅度明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組WBC、TBIL下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)下降幅度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n， %)

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為臨床上發(fā)生率較高的一種膽結(jié)石類型，約占全部膽結(jié)石的14%左右，其危害性較多，極易引發(fā)梗阻性黃疸、急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎等，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量的影響極大[7-9]。手術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方式。以往，臨床上多采用傳統(tǒng)開放膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療，該術(shù)式雖能夠有效地改善患者病情，但其創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較多，極易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸將腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療中，并取得了一定的效果。本次研究結(jié)果對(duì)比了兩種術(shù)式在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及ALB下降幅度比較均存在明顯差異(P<0.05)，提示LC聯(lián)合LCHTD在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果更為理想。分析其原因，腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠更為清晰地觀察腹腔內(nèi)情況，尤其是對(duì)于肥胖患者、膽囊深陷于膽囊床的患者可更好地顯露病灶情況，有利于提高操作的準(zhǔn)確性及結(jié)石清除率[12]。此外，相對(duì)于傳統(tǒng)OC+OCHTD而言，LC+LCHTD還具有下述多種優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式能夠進(jìn)一步放大手術(shù)視野，提高手術(shù)視野的清晰度，并可多角度、高亮度地探查腹腔情況；同時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行操作，還可在直視下利用吸引器將腹腔內(nèi)的液體清除，對(duì)提高手術(shù)局部操作的精細(xì)度、減少手術(shù)創(chuàng)傷有重要意義。②對(duì)于不典型病患，該術(shù)式還可避免開腹手術(shù)探查切口與病變部位較遠(yuǎn)、切口長(zhǎng)度大等不足之處；同時(shí)還可減少手套、紗布等對(duì)異物的刺激，降低對(duì)胃腸道的干擾及術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后及早恢復(fù)。③于腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)治療還可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，收縮切口，對(duì)解決傳統(tǒng)術(shù)式切口大、美觀性差、術(shù)野暴露差等不足之處有重要價(jià)值[13-14]。而手術(shù)創(chuàng)傷的減小、術(shù)中各項(xiàng)刺激的減輕還為患者術(shù)后恢復(fù)提供有利條件，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間有重要意義。

總而言之，LC聯(lián)合LCHTD治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者效果理想，且具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等多種特點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。