張玉梅

(鄭州市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

早產(chǎn)胎膜早破(Preterm premature rupture of membranes，PPROM)是指發(fā)生于孕37周內(nèi)的胎膜自發(fā)性破裂現(xiàn)象，屬孕晚期常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～5%，可增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)防治[1]。為延長妊娠時(shí)間，改善妊娠結(jié)局，臨床多在常規(guī)療法的同時(shí)予以利托君治療以抑制子宮收縮，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育[2]。但近年來臨床研究指出，PPROM的發(fā)生與陰道微生態(tài)失調(diào)存在密切關(guān)系，且可增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)結(jié)構(gòu)在PPROM治療中亦具有重要意義[3]。乳酸菌陰道膠囊是臨床用于改善陰道菌群狀態(tài)常用微生態(tài)制劑，既往臨床研究表明，其在胎膜早破預(yù)防中具有良好作用[4]。本研究旨在探討乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合利托君治療早產(chǎn)胎膜早破的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年8月本院收治的PPROM孕婦89例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組45例和對(duì)照組44例。研究組年齡22～38歲，平均(29.76±3.51)歲；孕周30～36周，平均(33.27±1.30)周；經(jīng)產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；陰道分泌物清潔度：Ⅱ度12例，Ⅲ度22例，Ⅳ度11例。對(duì)照組年齡22～37歲，平均(28.98±3.44)歲；孕周30～36周，平均(33.75±1.35)周；經(jīng)產(chǎn)情況：初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；陰道分泌物清潔度：Ⅱ度10例，Ⅲ度22例，Ⅳ度12例。兩組年齡、孕周、經(jīng)產(chǎn)情況、陰道分泌物清潔度等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PPROM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)臨床查體、陰道分泌物檢查、超聲檢查等確診；產(chǎn)前超聲檢查顯示均為單胎頭位妊娠；認(rèn)知、溝通能力正常，依從性良好，可有效配合臨床治療與檢查；孕婦及其家屬均知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前檢查顯示胎兒發(fā)育畸形；合并其他類型妊娠期并發(fā)癥；合并傳染性疾??；對(duì)本研究所用藥物有禁忌證；既往有藥物濫用史；合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病；合并心、肺、肝、腎等功能障礙性內(nèi)科疾病；近1個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑類藥物使用史。

1.3 方法

保持絕對(duì)臥床休息，避免不必要陰道檢查，注意定時(shí)清潔外陰以保持局部清潔。根據(jù)孕婦個(gè)體情況予以相應(yīng)促胎肺成熟，糾正羊水過少等常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用利托君(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093498)治療：首先將100 mg利托君注射液加至500 ml注射用葡萄糖溶液中靜脈滴注，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴注速度，待宮縮完全停止后維持靜脈滴注12～18 h，并持續(xù)監(jiān)測孕婦血壓、心率、胎心等，靜脈給藥結(jié)束前30 min開始口服利托君片(海南卓泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20094050)，起初服藥劑量為10 mg/次，每間隔2 h給藥1次，服藥24 h后，根據(jù)孕婦個(gè)體情況維持用藥劑量為80～120 mg/d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用乳酸菌陰道膠囊(西安正浩生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980293)治療，每晚睡前清洗外陰后，取2粒乳酸菌陰道膠囊置于陰道后穹窿位置。兩組均用藥至分娩前。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組治療前、分娩前血清相關(guān)因子水平：采集孕婦肘外周靜脈血約4 ml，以3 000r/min的速度轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本奧林巴斯，AU2700)以化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定白介素-10(IL-10)水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-22(IL-22)、核因子-κB(NF-κB)水平。②兩組分娩前陰道微生態(tài)狀況：采集孕婦陰道分泌物，經(jīng)細(xì)菌接種培養(yǎng)后制作陰道分泌物涂片，經(jīng)革蘭染色后于鏡下觀察菌群密集度、多樣性分級(jí)、優(yōu)勢菌、病原微生物等陰道微生態(tài)狀況。其中鏡下可見最多微生物為優(yōu)勢菌；菌群密集度分級(jí)以鏡下單個(gè)視野中平均細(xì)菌數(shù)評(píng)定，Ⅰ級(jí)(1～9個(gè))，Ⅱ級(jí)(10～99個(gè))，Ⅲ級(jí)(≥100個(gè))，Ⅳ級(jí)(細(xì)菌密集覆蓋于黏膜上皮細(xì)胞或聚集成團(tuán))；多樣性分級(jí)以細(xì)菌形態(tài)評(píng)定，Ⅰ級(jí)(1～3種)，Ⅱ級(jí)(4～6種)，Ⅲ級(jí)(7～10種)，Ⅳ級(jí)(>10種)。綜合評(píng)定結(jié)果顯示優(yōu)勢菌為革蘭陽性菌，菌群密集度、多樣性分級(jí)均為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，病原微生物陰性，表示微生態(tài)正常，而不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條即為微生態(tài)失調(diào)。③統(tǒng)計(jì)比較兩組分娩方式，包括陰道自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。④比較兩組不良妊娠結(jié)局情況，包括母體、圍產(chǎn)兒兩方面。⑤統(tǒng)計(jì)比較兩組不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清相關(guān)因子水平比較

治療前，兩組各血清相關(guān)因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分娩前研究組血清IL-10、IL-22、NF-κB水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組血清相關(guān)因子水平比較

2.2 陰道微生態(tài)狀況

研究組菌群密集度Ⅱ+Ⅲ級(jí)占比、多樣性Ⅱ+Ⅲ級(jí)占比及微生態(tài)正常占比均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組陰道微生態(tài)狀況比較(n，%)

2.3 兩組分娩方式比較

研究組陰道自然分娩率高于對(duì)照組34.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組分娩方式比較(n，%)

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較(n，%)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

用藥期間，研究組出現(xiàn)頭暈1例，嘔吐1例，腹痛1例，皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45)；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例，腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%(2/44)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P=0.693)。

3 討論

既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，PPROM可增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響胎兒發(fā)育及母嬰結(jié)局，采取科學(xué)有效方案延長孕期，降低不良妊娠結(jié)局是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)課題[6]。

利托君屬β受體激動(dòng)劑，可選擇性與平滑肌細(xì)胞膜受體結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度，抑制子宮收縮強(qiáng)度及頻率，進(jìn)而緩解宮縮，同時(shí)可改善胎盤血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育[7]。但相關(guān)研究指出，與正常孕婦比較，PPROM孕婦陰道pH、陰道微生態(tài)失衡率明顯升高，致病微生物可經(jīng)胎膜破口逆行感染胎兒。常規(guī)治療無法較好地改善孕婦陰道微生態(tài)，因此仍需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物以及糾正陰道微生態(tài)結(jié)構(gòu)，改善妊娠結(jié)局[8]。正常狀態(tài)下，女性陰道內(nèi)寄生微生物可達(dá)200種以上，其中乳酸菌屬優(yōu)勢菌種，而PPROM孕婦陰道內(nèi)乳酸菌屬等優(yōu)勢菌占比較低[9]。乳酸菌陰道膠囊是由活腸鏈球菌制成的微生態(tài)制劑，可經(jīng)陰道給藥調(diào)節(jié)局部微生態(tài)平衡，增加乳酸菌屬、優(yōu)桿菌屬、雙歧桿菌屬相對(duì)豐度，降低假單胞菌屬、表皮葡萄球菌屬、腸球菌屬等相對(duì)豐度[10]。本研究結(jié)果顯示，在利托君等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用乳酸菌陰道膠囊可有效調(diào)節(jié)PPROM孕婦陰道微生態(tài)，在提高陰道自然分娩率、減少不良妊娠結(jié)局方面具有積極作用，且用藥安全性較高，可有效改善母嬰結(jié)局，滿足臨床需求。此外，PPROM孕婦陰道微生態(tài)紊亂還可刺激機(jī)體釋放IL-10、IL-22、NF-κB等因子，引起機(jī)體免疫反應(yīng)異常，進(jìn)而損傷母體及胎兒[11-12]。本研究結(jié)果顯示，分娩前研究組血清IL-10、IL-22、NF-κB水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，聯(lián)用乳酸菌陰道膠囊治療，可通過調(diào)節(jié)陰道菌群狀態(tài)抑制血清相關(guān)因子釋放，緩解免疫反應(yīng)異常，減輕宮內(nèi)壓力，進(jìn)而為胎兒宮內(nèi)發(fā)育及娩出提供有利的母體環(huán)境，提高整體治療效果。

綜上所述，利托君聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊治療，可通過調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)減少IL-10、IL-22、NF-κB釋放，進(jìn)而維持良好母體環(huán)境，改善母嬰結(jié)局，是安全有效的PPROM治療方案，值得臨床參考應(yīng)用。此外，臨床還需加強(qiáng)對(duì)胎膜早破的預(yù)防，采取積極有效方案降低其發(fā)生率，切實(shí)維護(hù)母嬰安全，提高產(chǎn)科整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。