張玉梅
(鄭州市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)
早產(chǎn)胎膜早破(Preterm premature rupture of membranes,PPROM)是指發(fā)生于孕37周內(nèi)的胎膜自發(fā)性破裂現(xiàn)象,屬孕晚期常見并發(fā)癥,發(fā)生率約為1%~5%,可增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險,需加強(qiáng)防治[1]。為延長妊娠時間,改善妊娠結(jié)局,臨床多在常規(guī)療法的同時予以利托君治療以抑制子宮收縮,促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育[2]。但近年來臨床研究指出,PPROM的發(fā)生與陰道微生態(tài)失調(diào)存在密切關(guān)系,且可增加宮內(nèi)感染風(fēng)險。因此,調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)結(jié)構(gòu)在PPROM治療中亦具有重要意義[3]。乳酸菌陰道膠囊是臨床用于改善陰道菌群狀態(tài)常用微生態(tài)制劑,既往臨床研究表明,其在胎膜早破預(yù)防中具有良好作用[4]。本研究旨在探討乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合利托君治療早產(chǎn)胎膜早破的臨床效果?,F(xiàn)報告如下。
選取2018年1月至2020年8月本院收治的PPROM孕婦89例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組45例和對照組44例。研究組年齡22~38歲,平均(29.76±3.51)歲;孕周30~36周,平均(33.27±1.30)周;經(jīng)產(chǎn)情況:初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦17例;陰道分泌物清潔度:Ⅱ度12例,Ⅲ度22例,Ⅳ度11例。對照組年齡22~37歲,平均(28.98±3.44)歲;孕周30~36周,平均(33.75±1.35)周;經(jīng)產(chǎn)情況:初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦14例;陰道分泌物清潔度:Ⅱ度10例,Ⅲ度22例,Ⅳ度12例。兩組年齡、孕周、經(jīng)產(chǎn)情況、陰道分泌物清潔度等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。
①納入標(biāo)準(zhǔn):均符合PPROM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)臨床查體、陰道分泌物檢查、超聲檢查等確診;產(chǎn)前超聲檢查顯示均為單胎頭位妊娠;認(rèn)知、溝通能力正常,依從性良好,可有效配合臨床治療與檢查;孕婦及其家屬均知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)前檢查顯示胎兒發(fā)育畸形;合并其他類型妊娠期并發(fā)癥;合并傳染性疾??;對本研究所用藥物有禁忌證;既往有藥物濫用史;合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病;合并心、肺、肝、腎等功能障礙性內(nèi)科疾?。唤?個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑類藥物使用史。
保持絕對臥床休息,避免不必要陰道檢查,注意定時清潔外陰以保持局部清潔。根據(jù)孕婦個體情況予以相應(yīng)促胎肺成熟,糾正羊水過少等常規(guī)治療。
1.3.1 對照組 采用利托君(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20093498)治療:首先將100 mg利托君注射液加至500 ml注射用葡萄糖溶液中靜脈滴注,根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴注速度,待宮縮完全停止后維持靜脈滴注12~18 h,并持續(xù)監(jiān)測孕婦血壓、心率、胎心等,靜脈給藥結(jié)束前30 min開始口服利托君片(海南卓泰制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20094050),起初服藥劑量為10 mg/次,每間隔2 h給藥1次,服藥24 h后,根據(jù)孕婦個體情況維持用藥劑量為80~120 mg/d。
1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用乳酸菌陰道膠囊(西安正浩生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H10980293)治療,每晚睡前清洗外陰后,取2粒乳酸菌陰道膠囊置于陰道后穹窿位置。兩組均用藥至分娩前。
①兩組治療前、分娩前血清相關(guān)因子水平:采集孕婦肘外周靜脈血約4 ml,以3 000r/min的速度轉(zhuǎn)速離心10 min,取上層血清,采用全自動生化分析儀(日本奧林巴斯,AU2700)以化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定白介素-10(IL-10)水平,以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-22(IL-22)、核因子-κB(NF-κB)水平。②兩組分娩前陰道微生態(tài)狀況:采集孕婦陰道分泌物,經(jīng)細(xì)菌接種培養(yǎng)后制作陰道分泌物涂片,經(jīng)革蘭染色后于鏡下觀察菌群密集度、多樣性分級、優(yōu)勢菌、病原微生物等陰道微生態(tài)狀況。其中鏡下可見最多微生物為優(yōu)勢菌;菌群密集度分級以鏡下單個視野中平均細(xì)菌數(shù)評定,Ⅰ級(1~9個),Ⅱ級(10~99個),Ⅲ級(≥100個),Ⅳ級(細(xì)菌密集覆蓋于黏膜上皮細(xì)胞或聚集成團(tuán));多樣性分級以細(xì)菌形態(tài)評定,Ⅰ級(1~3種),Ⅱ級(4~6種),Ⅲ級(7~10種),Ⅳ級(>10種)。綜合評定結(jié)果顯示優(yōu)勢菌為革蘭陽性菌,菌群密集度、多樣性分級均為Ⅱ、Ⅲ級,病原微生物陰性,表示微生態(tài)正常,而不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條即為微生態(tài)失調(diào)。③統(tǒng)計比較兩組分娩方式,包括陰道自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。④比較兩組不良妊娠結(jié)局情況,包括母體、圍產(chǎn)兒兩方面。⑤統(tǒng)計比較兩組不良反應(yīng)。
治療前,兩組各血清相關(guān)因子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分娩前研究組血清IL-10、IL-22、NF-κB水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組血清相關(guān)因子水平比較
研究組菌群密集度Ⅱ+Ⅲ級占比、多樣性Ⅱ+Ⅲ級占比及微生態(tài)正常占比均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組陰道微生態(tài)狀況比較(n,%)
研究組陰道自然分娩率高于對照組34.09%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組剖宮產(chǎn)率低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。
表3 兩組分娩方式比較(n,%)
研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較(n,%)
用藥期間,研究組出現(xiàn)頭暈1例,嘔吐1例,腹痛1例,皮膚瘙癢1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45);對照組出現(xiàn)頭暈1例,腹痛1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%(2/44)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.156,P=0.693)。
既往臨床研究發(fā)現(xiàn),PPROM可增加宮內(nèi)感染風(fēng)險,影響胎兒發(fā)育及母嬰結(jié)局,采取科學(xué)有效方案延長孕期,降低不良妊娠結(jié)局是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)課題[6]。
利托君屬β受體激動劑,可選擇性與平滑肌細(xì)胞膜受體結(jié)合,降低細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度,抑制子宮收縮強(qiáng)度及頻率,進(jìn)而緩解宮縮,同時可改善胎盤血液循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育[7]。但相關(guān)研究指出,與正常孕婦比較,PPROM孕婦陰道pH、陰道微生態(tài)失衡率明顯升高,致病微生物可經(jīng)胎膜破口逆行感染胎兒。常規(guī)治療無法較好地改善孕婦陰道微生態(tài),因此仍需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物以及糾正陰道微生態(tài)結(jié)構(gòu),改善妊娠結(jié)局[8]。正常狀態(tài)下,女性陰道內(nèi)寄生微生物可達(dá)200種以上,其中乳酸菌屬優(yōu)勢菌種,而PPROM孕婦陰道內(nèi)乳酸菌屬等優(yōu)勢菌占比較低[9]。乳酸菌陰道膠囊是由活腸鏈球菌制成的微生態(tài)制劑,可經(jīng)陰道給藥調(diào)節(jié)局部微生態(tài)平衡,增加乳酸菌屬、優(yōu)桿菌屬、雙歧桿菌屬相對豐度,降低假單胞菌屬、表皮葡萄球菌屬、腸球菌屬等相對豐度[10]。本研究結(jié)果顯示,在利托君等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用乳酸菌陰道膠囊可有效調(diào)節(jié)PPROM孕婦陰道微生態(tài),在提高陰道自然分娩率、減少不良妊娠結(jié)局方面具有積極作用,且用藥安全性較高,可有效改善母嬰結(jié)局,滿足臨床需求。此外,PPROM孕婦陰道微生態(tài)紊亂還可刺激機(jī)體釋放IL-10、IL-22、NF-κB等因子,引起機(jī)體免疫反應(yīng)異常,進(jìn)而損傷母體及胎兒[11-12]。本研究結(jié)果顯示,分娩前研究組血清IL-10、IL-22、NF-κB水平均低于對照組(P<0.05)。由此可見,聯(lián)用乳酸菌陰道膠囊治療,可通過調(diào)節(jié)陰道菌群狀態(tài)抑制血清相關(guān)因子釋放,緩解免疫反應(yīng)異常,減輕宮內(nèi)壓力,進(jìn)而為胎兒宮內(nèi)發(fā)育及娩出提供有利的母體環(huán)境,提高整體治療效果。
綜上所述,利托君聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊治療,可通過調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)減少IL-10、IL-22、NF-κB釋放,進(jìn)而維持良好母體環(huán)境,改善母嬰結(jié)局,是安全有效的PPROM治療方案,值得臨床參考應(yīng)用。此外,臨床還需加強(qiáng)對胎膜早破的預(yù)防,采取積極有效方案降低其發(fā)生率,切實(shí)維護(hù)母嬰安全,提高產(chǎn)科整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。