萬文斌,李維兵,郭艷麗,萬 靜
(1.中牟縣中醫(yī)院 a.神經(jīng)外科;b.整形外科;c.骨科, 河南 中牟 451450;2.安陽市口腔醫(yī)院兒童牙科,河南 安陽 455000)
顱腦損傷是由于暴力作用于頭部而引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折等所致[1]。中重度顱腦損傷常伴有明顯意識障礙,因血腦屏障被破壞,神經(jīng)遞質代謝紊亂極易誘發(fā)腦水腫,使顱內壓持續(xù)升高,嚴重威脅患者生命安全。腦神經(jīng)損傷具有不可再生特性,故有效逆轉原發(fā)性損傷的同時控制繼發(fā)性腦損傷是治療該疾病的關鍵步驟。臨床通常予以改良去骨瓣減壓術,但單純予以手術治療僅能解除腦組織壓迫癥狀,對控制繼發(fā)性腦損傷作用相對局限,進而可能導致血清炎癥因子聚集于腦組織中,造成神經(jīng)細胞損傷,影響治療效果[2]。中醫(yī)認為該疾病是因顱腦卒受打擊,致氣急逆亂、清竅被蒙而引起,故治療應以開竅醒腦為主。醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥,其具有安神定志,開竅醒腦之功,而在中重度顱腦損傷中應用較少?;诖?,本研究將探討醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術治療中重度顱腦損傷患者的效果及對炎癥因子、神經(jīng)細胞損傷指標的影響。現(xiàn)報告如下。
選取2018年6月至2020年6月本院收治的中重度顱腦損傷患者87例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組43例和觀察組44例。對照組男20例,女23例;年齡32~60歲,平均(41.29±7.67)歲;病程0.5~4 h,平均(2.51±0.49)h;損傷原因:車禍20例,鈍器擊打傷10例,高處墜落8例,其他5例。觀察組男23例,女21例;年齡30~59歲,平均(41.08±7.85)歲;病程0.5~4 h,平均(2.56±0.50)h;損傷原因:車禍21例,鈍器擊打傷9例,高處墜落10例,其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究經(jīng)患者家屬同意及本醫(yī)院倫理委員會批準。
納入標準:①符合《外科學》中[3]關于顱腦損傷診斷且為中重度顱腦損傷,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(3~12分)且經(jīng)CT、磁共振檢查確診。②病程6 h以內。③首次接受手術治療且無手術治療禁忌證。
排除標準:①輕度顱腦損傷。②存在顱內出血、顱內感染等。③合并顱內占位等腦部疾病。④合并惡性腫瘤。
對照組予以緊急對癥處理并行改良去骨瓣減壓術治療。入院后予以降溫、補液、吸氧、降低顱內壓等對癥處理,然后予以手術治療?;颊邇A斜30°仰臥,予以全身麻醉,然后于顴弓上耳屏前行切口大小1 cm左右,于耳廓后方呈弧形在同側頂結節(jié)前切開轉向顳部,于頂部骨瓣旁開正中矢狀線(4~5 cm處)再向前下,止于顴弓中點,調整骨板大小和位置,確保減壓充分。骨窗下界平顴弓,前至顳窩及額骨隆突后部,后達乳突前,咬除顴突后方額骨及部分蝶骨,以保證前顱凹底充分暴露,將蝶骨嵴向深部咬平后咬除蝶骨嵴后方顳骨至平顴弓水平,使中顱凹底暴露,形成10 cm×12 cm大小骨窗,呈放射狀剪開硬腦膜清理腦內血腫、壞死組織。止血后,擴大硬膜腔進行減張縫合。關閉切口,術畢。
觀察組在對照組基礎上予以醒腦靜注射液治療。醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業(yè)有限公司,國藥準字:Z32020563,規(guī)格:10 ml/支)30 ml與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合后予以靜脈滴注,1次/d,連續(xù)治療1個月。
①臨床療效[4]:治療1個月后,意識清楚且神經(jīng)功能障礙恢復為顯效;GCS評分提高2分以上且神經(jīng)功能障礙基本恢復為有效;GCS評分提高不足2分且神經(jīng)功能障礙癥狀未見明顯好轉為無效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關指標:記錄顱內壓恢復平穩(wěn)時間、術后GCS(總分15分,分高意識狀態(tài)越好)評分和住院天數(shù)。③血清炎癥因子水平:治療前后抽取靜脈血3 ml采用全自動生化儀(邁瑞2800)以酶聯(lián)免疫吸附法測量白細胞介素IL-2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-6。④神經(jīng)細胞損傷指標:治療前后抽取靜脈血3 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法測量神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)與髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。⑤不良反應:記錄治療期間腦水腫、腦缺氧及顱內感染。
觀察組總有效率高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組臨床療效比較(n,%)
治療后,觀察組顱內壓恢復平穩(wěn)時間和住院時間短于對照組,GCS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組臨床相關指標比較
治療后,觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組血清炎癥因子水平比較
治療后,觀察組MBP及NSE水平低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組神經(jīng)細胞損傷指標比較
觀察組發(fā)生2例腦水腫,1例顱內感染,發(fā)生率為6.82%(3/44);對照組發(fā)生3例腦水腫,5例腦缺氧和2例顱內感染,發(fā)生率為23.26%(10/43)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.623,P<0.05)。
中重度顱腦損傷患者腦組織損傷較為廣泛,且血腦屏障被破壞,故其病情進展快,且具有高致死、致殘率等特點[5]。早期予以合理的治療,緩解其顱內高壓是改善預后的關鍵。以往臨床通常予以改良去骨瓣減壓術以解除腦疝對腦干的壓迫,但中重度顱腦損傷后腦組織病理性改變較為復雜,單一予以手術治療對炎癥反應控制緩慢,進而導致大量炎癥因子透過血腦屏障,產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應,影響神經(jīng)細胞恢復[6]。故在改良去骨瓣減壓術后采取合理的方法控制炎癥水平,保護血腦屏障成為當前研究方向。
醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥,其中麝香可活血散淤,梔子涼血行氣,郁金化痰通竅,冰片清熱散毒,開竅醒神,上述藥物合用可醒腦開竅,化痰逐淤。同時,現(xiàn)代藥理學證實[7],醒腦靜可直接同血腦屏障作用于腦部,以增強腦細胞缺氧耐受能力,減輕腦水腫;可通過降低血漿中纖維蛋白原,清除氧自由基,降低炎性因子浸潤,改善腦細胞代謝;還可通過興奮呼吸中樞,提高動脈血氧分壓,調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡。
本研究結果顯示,觀察組總有效率較對照組高(P<0.05),說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術能提高中重度顱腦損傷患者的治療效果。其可能與改良去骨瓣減壓術能有效清除血腫,解除顱內高壓狀態(tài),改善神經(jīng)細胞缺氧。同時聯(lián)合醒腦靜可通過降低血管通透性,抑制腦組織細胞炎性浸潤,控制炎癥發(fā)生,避免腦組織繼發(fā)性損傷。兩者聯(lián)合優(yōu)勢互補,產(chǎn)生協(xié)同作用,可以提高治療效果。另外,觀察組不良反應發(fā)生率較對照組低(P<0.05),說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術不良反應少,其與張洪祥等[8]研究結果一致。
本研究結果顯示,觀察組治療后顱內壓恢復平穩(wěn)時間和住院時間較對照組短,GCS評分較對照組高(P<0.05),說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術可通過降低顱內壓水平,改善患者意識狀態(tài),促進早期康復。改良去骨瓣減壓術能通過清除顱底池積血,促使血性腦脊液釋放,降低顱內高壓。改良去骨瓣減壓術聯(lián)合醒腦靜可通過防止外源性制熱物質進入大腦,進而阻斷大量含有血漿的液體向腦組織滲透,以減輕腦水腫,防止術后因高熱造成的腦組織缺血缺氧,以保護神經(jīng)功能;同時可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥級聯(lián)反應,改善腦組織微循環(huán)和內環(huán)境,改善患者意識狀態(tài),促進顱腦損傷早期康復。
炎癥反應在中重度顱腦損傷中扮演重要角色,其可在損傷后短期即可啟動,當損傷發(fā)生后,血腦屏障被破壞,血液中活性物質進入中樞神經(jīng)組織,誘導炎癥因子釋放。TNF-α為炎癥反應啟動的關鍵因子,可激活血管內皮細胞表達黏附分子,誘導IL-6、IL-2等分泌,加重組織損傷。本研究結果顯示,治療后,觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平較對照組低(P<0.05),說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術可降低中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平。改良去骨瓣減壓術最大限度清除血腫,改善靜脈回流,避免腦組織水腫。在此基礎上予以醒腦靜可通過降低腦組織一氧化氮合成酶活性,促進IL-6、IL-2清除;同時可通過拮抗氧自由基,抑制細胞毒性,降低TNF-α水平,進而改善炎癥因子水平。
顱腦受損后機體內、外源性凝血因子將大量生成,使腦組織內形成血栓,影響腦神經(jīng)細胞血氧供應,加重腦組織損傷。NSE為可溶性胞漿蛋白,主要存在于神經(jīng)元、神經(jīng)內分泌細胞中,可參與腦組織膜結構的形成與修復,與腦組織損傷程度呈正相關;MBP位于髓鞘漿膜面上,與髓鞘脂質緊密結合并構成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘,以維持其結構和功能穩(wěn)定,是急性顱腦損傷的特異性生化指標[9]。本研究結果顯示,觀察組治療后MBP及NSE水平較對照組低(P<0.05),說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術可減輕中重度顱腦損傷患者神經(jīng)細胞損傷。改良去骨瓣減壓術其骨窗下界較低,利于前、中顱窩低充分暴露,最大限度減少腦組織繼發(fā)性損傷。在此基礎上聯(lián)合醒腦靜可通過降低腦組織耗氧,促進神經(jīng)細胞興奮性提高,以提高腦組織營養(yǎng)和活力,同時可直接通過血腦屏障作用于中樞神經(jīng),改善局部血流動力學,阻斷神經(jīng)細胞損傷。
綜上所述,醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術可通過下調中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平,減輕神經(jīng)細胞損傷,提高治療效果,降低不良反應發(fā)生,促進患者術后快速恢復。