萬文斌，李維兵，郭艷麗，萬 靜

(1.中牟縣中醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.整形外科；c.骨科， 河南 中牟 451450；2.安陽市口腔醫(yī)院兒童牙科，河南 安陽 455000)

顱腦損傷是由于暴力作用于頭部而引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折等所致[1]。中重度顱腦損傷常伴有明顯意識障礙，因血腦屏障被破壞，神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂極易誘發(fā)腦水腫，使顱內(nèi)壓持續(xù)升高，嚴重威脅患者生命安全。腦神經(jīng)損傷具有不可再生特性，故有效逆轉(zhuǎn)原發(fā)性損傷的同時控制繼發(fā)性腦損傷是治療該疾病的關(guān)鍵步驟。臨床通常予以改良去骨瓣減壓術(shù)，但單純予以手術(shù)治療僅能解除腦組織壓迫癥狀，對控制繼發(fā)性腦損傷作用相對局限，進而可能導(dǎo)致血清炎癥因子聚集于腦組織中，造成神經(jīng)細胞損傷，影響治療效果[2]。中醫(yī)認為該疾病是因顱腦卒受打擊，致氣急逆亂、清竅被蒙而引起，故治療應(yīng)以開竅醒腦為主。醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥，其具有安神定志，開竅醒腦之功，而在中重度顱腦損傷中應(yīng)用較少?；诖?，本研究將探討醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)治療中重度顱腦損傷患者的效果及對炎癥因子、神經(jīng)細胞損傷指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月本院收治的中重度顱腦損傷患者87例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組43例和觀察組44例。對照組男20例，女23例；年齡32～60歲，平均(41.29±7.67)歲；病程0.5～4 h，平均(2.51±0.49)h；損傷原因：車禍20例，鈍器擊打傷10例，高處墜落8例，其他5例。觀察組男23例，女21例；年齡30～59歲，平均(41.08±7.85)歲；病程0.5～4 h，平均(2.56±0.50)h；損傷原因：車禍21例，鈍器擊打傷9例，高處墜落10例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究經(jīng)患者家屬同意及本醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《外科學》中[3]關(guān)于顱腦損傷診斷且為中重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(3～12分)且經(jīng)CT、磁共振檢查確診。②病程6 h以內(nèi)。③首次接受手術(shù)治療且無手術(shù)治療禁忌證。

排除標準：①輕度顱腦損傷。②存在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等。③合并顱內(nèi)占位等腦部疾病。④合并惡性腫瘤。

1.3 方法

對照組予以緊急對癥處理并行改良去骨瓣減壓術(shù)治療。入院后予以降溫、補液、吸氧、降低顱內(nèi)壓等對癥處理，然后予以手術(shù)治療?；颊邇A斜30°仰臥，予以全身麻醉，然后于顴弓上耳屏前行切口大小1 cm左右，于耳廓后方呈弧形在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前切開轉(zhuǎn)向顳部，于頂部骨瓣旁開正中矢狀線(4～5 cm處)再向前下，止于顴弓中點，調(diào)整骨板大小和位置，確保減壓充分。骨窗下界平顴弓，前至顳窩及額骨隆突后部，后達乳突前，咬除顴突后方額骨及部分蝶骨，以保證前顱凹底充分暴露，將蝶骨嵴向深部咬平后咬除蝶骨嵴后方顳骨至平顴弓水平，使中顱凹底暴露，形成10 cm×12 cm大小骨窗，呈放射狀剪開硬腦膜清理腦內(nèi)血腫、壞死組織。止血后，擴大硬膜腔進行減張縫合。關(guān)閉切口，術(shù)畢。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以醒腦靜注射液治療。醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業(yè)有限公司，國藥準字：Z32020563，規(guī)格：10 ml/支)30 ml與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合后予以靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標

①臨床療效[4]：治療1個月后，意識清楚且神經(jīng)功能障礙恢復(fù)為顯效；GCS評分提高2分以上且神經(jīng)功能障礙基本恢復(fù)為有效；GCS評分提高不足2分且神經(jīng)功能障礙癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關(guān)指標：記錄顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時間、術(shù)后GCS(總分15分，分高意識狀態(tài)越好)評分和住院天數(shù)。③血清炎癥因子水平：治療前后抽取靜脈血3 ml采用全自動生化儀(邁瑞2800)以酶聯(lián)免疫吸附法測量白細胞介素IL-2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-6。④神經(jīng)細胞損傷指標：治療前后抽取靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)與髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。⑤不良反應(yīng)：記錄治療期間腦水腫、腦缺氧及顱內(nèi)感染。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組臨床相關(guān)指標比較

治療后，觀察組顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時間和住院時間短于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較

治療后，觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組神經(jīng)細胞損傷指標比較

治療后，觀察組MBP及NSE水平低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組神經(jīng)細胞損傷指標比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生2例腦水腫，1例顱內(nèi)感染，發(fā)生率為6.82%(3/44)；對照組發(fā)生3例腦水腫，5例腦缺氧和2例顱內(nèi)感染，發(fā)生率為23.26%(10/43)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.623，P<0.05)。

3 討論

中重度顱腦損傷患者腦組織損傷較為廣泛，且血腦屏障被破壞，故其病情進展快，且具有高致死、致殘率等特點[5]。早期予以合理的治療，緩解其顱內(nèi)高壓是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以往臨床通常予以改良去骨瓣減壓術(shù)以解除腦疝對腦干的壓迫，但中重度顱腦損傷后腦組織病理性改變較為復(fù)雜，單一予以手術(shù)治療對炎癥反應(yīng)控制緩慢，進而導(dǎo)致大量炎癥因子透過血腦屏障，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，影響神經(jīng)細胞恢復(fù)[6]。故在改良去骨瓣減壓術(shù)后采取合理的方法控制炎癥水平，保護血腦屏障成為當前研究方向。

醒腦靜注射液是以麝香、冰片、梔子、郁金等為主要成分的中成藥，其中麝香可活血散淤，梔子涼血行氣，郁金化痰通竅，冰片清熱散毒，開竅醒神，上述藥物合用可醒腦開竅，化痰逐淤。同時，現(xiàn)代藥理學證實[7]，醒腦靜可直接同血腦屏障作用于腦部，以增強腦細胞缺氧耐受能力，減輕腦水腫；可通過降低血漿中纖維蛋白原，清除氧自由基，降低炎性因子浸潤，改善腦細胞代謝；還可通過興奮呼吸中樞，提高動脈血氧分壓，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)，說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)能提高中重度顱腦損傷患者的治療效果。其可能與改良去骨瓣減壓術(shù)能有效清除血腫，解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)，改善神經(jīng)細胞缺氧。同時聯(lián)合醒腦靜可通過降低血管通透性，抑制腦組織細胞炎性浸潤，控制炎癥發(fā)生，避免腦組織繼發(fā)性損傷。兩者聯(lián)合優(yōu)勢互補，產(chǎn)生協(xié)同作用，可以提高治療效果。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)不良反應(yīng)少，其與張洪祥等[8]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時間和住院時間較對照組短，GCS評分較對照組高(P<0.05)，說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)可通過降低顱內(nèi)壓水平，改善患者意識狀態(tài)，促進早期康復(fù)。改良去骨瓣減壓術(shù)能通過清除顱底池積血，促使血性腦脊液釋放，降低顱內(nèi)高壓。改良去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合醒腦靜可通過防止外源性制熱物質(zhì)進入大腦，進而阻斷大量含有血漿的液體向腦組織滲透，以減輕腦水腫，防止術(shù)后因高熱造成的腦組織缺血缺氧，以保護神經(jīng)功能；同時可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，改善腦組織微循環(huán)和內(nèi)環(huán)境，改善患者意識狀態(tài)，促進顱腦損傷早期康復(fù)。

炎癥反應(yīng)在中重度顱腦損傷中扮演重要角色，其可在損傷后短期即可啟動，當損傷發(fā)生后，血腦屏障被破壞，血液中活性物質(zhì)進入中樞神經(jīng)組織，誘導(dǎo)炎癥因子釋放。TNF-α為炎癥反應(yīng)啟動的關(guān)鍵因子，可激活血管內(nèi)皮細胞表達黏附分子，誘導(dǎo)IL-6、IL-2等分泌，加重組織損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組IL-6、IL-2及TNF-α水平較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)可降低中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平。改良去骨瓣減壓術(shù)最大限度清除血腫，改善靜脈回流，避免腦組織水腫。在此基礎(chǔ)上予以醒腦靜可通過降低腦組織一氧化氮合成酶活性，促進IL-6、IL-2清除；同時可通過拮抗氧自由基，抑制細胞毒性，降低TNF-α水平，進而改善炎癥因子水平。

顱腦受損后機體內(nèi)、外源性凝血因子將大量生成，使腦組織內(nèi)形成血栓，影響腦神經(jīng)細胞血氧供應(yīng)，加重腦組織損傷。NSE為可溶性胞漿蛋白，主要存在于神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，可參與腦組織膜結(jié)構(gòu)的形成與修復(fù)，與腦組織損傷程度呈正相關(guān)；MBP位于髓鞘漿膜面上，與髓鞘脂質(zhì)緊密結(jié)合并構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘，以維持其結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，是急性顱腦損傷的特異性生化指標[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MBP及NSE水平較對照組低(P<0.05)，說明醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)可減輕中重度顱腦損傷患者神經(jīng)細胞損傷。改良去骨瓣減壓術(shù)其骨窗下界較低，利于前、中顱窩低充分暴露，最大限度減少腦組織繼發(fā)性損傷。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜可通過降低腦組織耗氧，促進神經(jīng)細胞興奮性提高，以提高腦組織營養(yǎng)和活力，同時可直接通過血腦屏障作用于中樞神經(jīng)，改善局部血流動力學，阻斷神經(jīng)細胞損傷。

綜上所述，醒腦靜聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)可通過下調(diào)中重度顱腦損傷患者炎癥因子水平，減輕神經(jīng)細胞損傷，提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生，促進患者術(shù)后快速恢復(fù)。