劉洪濤

(鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)急診科，河南 鄭州 450000)

在生活節(jié)奏越來越快的今天，人們迫于生活、學(xué)習(xí)、工作的壓力等各種原因，飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣變得越來越不規(guī)律，當(dāng)胰腺分泌的消化酶能自我消化胰腺和周圍組織產(chǎn)生化學(xué)性炎癥疾病時，即為急性胰腺炎。急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)為消化系統(tǒng)較常見的急危重癥疾病，有發(fā)病快、病情變化快以及病死率高的特點(diǎn)，目前發(fā)病率仍呈上升趨勢[1]?；颊叱跗谒娊赓|(zhì)酸堿失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生炎癥反應(yīng)，后期可能導(dǎo)致多個器官功能發(fā)生障礙，不容忽視。傳統(tǒng)的補(bǔ)充電解質(zhì)和完全腸外營養(yǎng)支持等一般治療方法并不能很好地降低炎癥因子的水平。本文探討谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁治療急性重癥胰腺炎患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法

選取2018年6月至2019年12月本院收治的SAP患者105例，隨機(jī)分為兩組。對照組52例，男28例，女24例；年齡28～63歲，平均(47.31±5.22)歲；病程2～40 h，平均(16.30±3.61)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.93～24.31 kg/m2，平均(21.50±2.55)kg/m2；急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分11.20～25.32分，平均(16.33±1.83)分。觀察組53例，男30例，女23例；年齡29～62歲，平均(48.04±5.71)歲；病程2～42 h，平均(16.82±3.54)h；體質(zhì)量指數(shù)16.25～24.82 kg/m2，平均(22.03±2.3)kg/m2；APACHEⅡ評分10.63～22.61分，平均(17.11±1.24)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①腹痛、腸鳴音減弱等癥狀符合SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②發(fā)病時間不超過48 h。③APACHEⅡ評分高于8分。④患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重外傷或消化道出血。②伴有惡性腫瘤或肝腎等功能嚴(yán)重不全。③妊娠或哺乳期女性。④對谷氨酰胺和烏司他丁等藥物過敏。

1.3 方法

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁治療。常規(guī)治療包括吸氧、胃腸減壓和糾正水電解質(zhì)紊亂，將烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990133)10萬單位加至500 ml 0.9%生理鹽水注射液中稀釋，靜脈滴注2 h，2次/d，依據(jù)患者癥狀改善程度，遵醫(yī)囑減量用藥，連續(xù)治療2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20020053)治療，取20 g谷氨酰胺用100 ml水溶解，按1∶5的比例加入氨基酸注射液中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腸黏膜屏障功能 分別對兩組患者治療前后進(jìn)行晨起空腹采血5 ml，離心后取血清置于-20 ℃冷凍室中保存?zhèn)溆茫捎梅止夤舛确z測D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平；在患者治療前后向胃管注入10 g乳果糖(L)，5 g甘露醇(M)，收集6 h內(nèi)尿液，混勻后取20 ml，采用高效液相色譜法檢測L/M水平。

1.4.2 免疫球蛋白 采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法分別檢測免疫球蛋白IgM、IgA、IgG 水平。

1.4.3 炎性因子 采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測白介素細(xì)胞IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腸黏膜屏障功能比較

治療前，兩組患者的腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的D-乳酸、DAO以及L / M水平均比對照組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者腸黏膜功能比較

2.2 兩組免疫球蛋白比較

治療前，兩組患者免疫球蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的IgM、IgA以及IgG水平均比對照組高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組炎性因子比較

治療前，兩組患者的炎性因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP水平均比對照組低(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎性因子比較

3 討論

急性胰腺炎的好發(fā)人群為暴飲暴食以及伴有高脂血病、膽道疾病、高血鈣癥的患者，臨床特點(diǎn)有急性上腹痛出血、脂肪酶和血尿淀粉酶升高。根據(jù)患者的嚴(yán)重程度，胰腺炎在臨床上常分為輕癥、中重癥以及SAP[3]。其中SAP的主要發(fā)病機(jī)制為胰腺的壞死組織分解溶化產(chǎn)生血管舒緩素等血管活性物質(zhì)，降低周圍血管的張力，加上胰周血壓下降等使循環(huán)功能紊亂還有腎臟受損，體內(nèi)炎性細(xì)胞因子升高，互相累積關(guān)聯(lián)，造成免疫功能和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂，引發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，胰腺壞死[4]。但是手術(shù)并非治療SAP的首選方案，因?yàn)槭中g(shù)治療可能使機(jī)體的炎性反應(yīng)更加嚴(yán)重，增加術(shù)后發(fā)病率[5]，影響患者的情緒和生活質(zhì)量，給整個家庭帶來更大的煩惱和壓力。因此，本文探究谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁對SAP患者腸黏膜屏障功能、免疫球蛋白及炎性因子的影響，為患者提供更有效的治療方案。

正常機(jī)體的腸道內(nèi)微生物群會構(gòu)成對抗病原體的保護(hù)屏障，如果微生物菌群的平衡遭到破壞，腸道抵抗力降低，潛在性病原體入侵，腸黏膜屏障功能發(fā)生異常。D-乳酸和DAO在腸黏膜受損時進(jìn)入血液循環(huán)，乳果糖通過量增加，L/M值升高。因此，D-乳酸和DAO能夠反映腸黏膜通透性和損傷情況。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的D-乳酸、DAO以及L/M水平均比對照組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。烏司他丁為廣譜系的蛋白酶抑制劑，對多種蛋白酶和脂酶的活性有一定的抑制作用[6]，減少分泌從而抑制胰腺的自身消化，改善微循環(huán)。另外，由于機(jī)體遭到嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染，其內(nèi)源性的合成分泌不能達(dá)到代謝需求，需要及時補(bǔ)充足夠的外源性谷氨酰胺，發(fā)揮保護(hù)腸黏膜屏障功能的作用，使腸黏膜的通透性降低，使細(xì)菌和內(nèi)毒素釋放入血的量減少，其D-乳酸和DAO進(jìn)入血液循環(huán)的量也減少。

機(jī)體免疫功能下降或營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等因素會造成免疫球蛋白水平過低，腸黏膜細(xì)胞代謝功能發(fā)生紊亂，淋巴細(xì)胞分泌IgA的能力降低。IgM在機(jī)體的早期防御中發(fā)揮重要作用；IgA為機(jī)體黏膜防御的主要成分；IgG為機(jī)體免疫球蛋白占比最多的成分。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的IgM、IgA以及IgG水平均比對照組高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。常規(guī)治療給予患者營養(yǎng)支持，而谷氨酰胺可在機(jī)體內(nèi)氧化生成ATP[7]，在感染胰腺炎的應(yīng)激狀態(tài)下幫助免疫細(xì)胞較快成長，清除多余的損傷壞死細(xì)胞，保護(hù)腸黏膜，防止腸源性感染，改善營養(yǎng)狀態(tài)，幫助與糾正患者的營養(yǎng)不良，對機(jī)體蛋白的分解起抑制作用，使免疫球蛋白的水平升高。

細(xì)菌、病毒、抗原等產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)作用于機(jī)體就會發(fā)生炎癥反應(yīng)。TNF-α、IL-6和IL-8為多種細(xì)胞分泌的促炎性因子；hs-CRP為炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物。因此，控制炎性因子的水平在治療急性胰腺炎中發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP水平均比對照組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。谷氨酰胺一方面能降低腸道黏膜的通透性，對腸道黏膜的修復(fù)以及細(xì)胞再生有促進(jìn)作用，抑制內(nèi)毒素的釋放；另一方面對血漿自由基水平有抑制作用，從而抑制炎癥因子的釋放，對機(jī)體促炎因子和抗炎因子的平衡起到糾正作用，減輕腸黏膜組織的損傷程度，降低炎性反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁對SAP患者治療效果確切，通過降低腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜，改善腸黏膜屏障功能，提高免疫球蛋白水平，降低炎癥因子水平，安全性高，值得臨床推廣使用。