柯秀君，潘巍一，葛俊勝，黃彩菊

足下垂是腦卒中偏癱患者步態(tài)異常的重要因素，患者缺乏主動(dòng)的踝背屈動(dòng)作，呈畫圈或跨步步態(tài)，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。改善腦卒中后足下垂?fàn)顟B(tài)是改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵，也是腦卒中康復(fù)治療的重要組成部分[2]。運(yùn)動(dòng)貼布(肌內(nèi)效貼)貼扎技術(shù)是一種非侵入性治療手段，可提供持續(xù)性的感覺輸入，改善腦卒中后肢體痙攣，有利于改善腦卒中后足下垂患者的步行功能[3]。神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是腦卒中偏癱患者中應(yīng)用較廣泛的康復(fù)治療手段，該方法通過對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激，以改善肌肉協(xié)調(diào)性，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行信息反饋，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。本研究將兩種康復(fù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用，以期提高腦卒中后足下垂的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復(fù)科2019年1月～2020年6月收治的腦卒中后足下垂患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)證實(shí)。首次發(fā)病，病程<3個(gè)月；年齡<75歲；單側(cè)肢體功能障礙；病情穩(wěn)定，可獨(dú)立或協(xié)助下行走距離≥15m；認(rèn)知功能正常，能夠積極配合康復(fù)治療；自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢有外傷或手術(shù)史和合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；合并顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、膿腫、結(jié)核等嚴(yán)重疾病；既往有腦卒中史，遺留肢體功能障礙；合并心肝肺腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。粚?duì)運(yùn)動(dòng)貼布過敏；同時(shí)參加其它臨床研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選研究對(duì)象均知情同意，并簽署協(xié)議書。70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組35例，2組年齡、性別、卒中類型、病程、偏癱肢體側(cè)別等基線資料均衡)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練，并對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行坐位、臥位、站立位背屈訓(xùn)練；姿勢(shì)控制訓(xùn)練，根據(jù)患肢的運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行平地行走、上下樓梯和上下斜坡訓(xùn)練等。NMES組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以NMES，儀器應(yīng)用Vitalstim型電刺激儀，電極分別置于脛前肌的肌腹處和腓骨小頭的后下方，雙向矩形波，脈沖寬度50μs，頻率為20Hz，刺激強(qiáng)度以引起踝關(guān)節(jié)輕度背屈、外翻，且患者能夠耐受為宜，每次20min，1次/d，每周治療6d，周日休息，共治療4周。聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予NMES聯(lián)合運(yùn)動(dòng)貼布治療，NMES治療同NMES組，運(yùn)動(dòng)貼布治療：患者仰臥于治療床上，首先裁剪一個(gè)5cm×20cm的“I”型貼布(運(yùn)動(dòng)貼布材料為浙江嘉興美森醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn))，患足充分背屈，貼布一端先貼于小腿外側(cè)上1/3區(qū)域，之后沿小腿外側(cè)緣以中等拉力向足側(cè)拉伸，將另一端貼于足背中部，每周貼扎6次，每日更換貼布，周日停1次，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：治療前后應(yīng)用普通量角器測(cè)定踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈角度、足內(nèi)翻角度、足下垂角度，踝關(guān)節(jié)背屈角度越大，足內(nèi)翻角度、足下垂角度角度越小表示患者恢復(fù)情況越好[6]。②10m步行能力測(cè)試(10m walking test，10mWT)：測(cè)試在安靜、筆直的醫(yī)院走廊里進(jìn)行，在地面劃定15m的距離，并于第3m和第13m處做標(biāo)記，讓患者從起點(diǎn)出發(fā)，在走廊里步行15m，記錄從第3m至第13m時(shí)所用時(shí)間，共測(cè)量3次取平均值，每2次之間休息5min，計(jì)算患者步行速度，步速越快表示患者的步行能力越好[6]。③起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(time up and go test，TUGT)：患者坐在一個(gè)有扶手的椅子上，距離椅子前面3m處地面做一明顯標(biāo)記，囑患者聽到口令后立即起身、站穩(wěn)，以最快速度向前走過標(biāo)記處，之后返回原處，坐回到椅子上，記錄患者自發(fā)出口令至坐回椅子所需時(shí)間，測(cè)試前先讓患者練習(xí)2次，使其熟悉、理解測(cè)試過程，每位患者測(cè)定3次，兩次之間休息5min，取3次均值，以評(píng)估患者的移動(dòng)能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7]。④生理耗能指數(shù)(physiological energy consumption index，PCI)測(cè)定 首先讓患者靜坐5min后測(cè)得心率為安靜時(shí)心率，之后囑患者以可能的最快速度步行3min，測(cè)定步速和步行后的心率，步速即每min步行的距離，PCI=(步行后心率-安靜心率)/步速[8]。⑤表面肌電圖檢測(cè)：應(yīng)用MYO3型表面肌電分析儀，患者取仰臥位，屈髖屈膝，將踝關(guān)節(jié)固定于屈曲90°中立位，電極置于脛前肌、腓腸肌的肌腹區(qū)位置，囑患者盡量放松，使肌電信號(hào)保持基線區(qū)域(上下浮動(dòng)<10μV)，囑患者盡力背伸或跖屈踝關(guān)節(jié)，并保持10s，取5s時(shí)的肌電值，背伸、跖屈位置各做3次，取平均值，記錄脛前肌、腓腸肌最大積分肌電值(integral electromyography signal，iMEG)，計(jì)算足背屈時(shí)肢體協(xié)同收縮率(co-contraction ratios CR)，CR=[腓腸肌iMEG/(脛前肌iMEG+腓腸肌iMEG)]×100%。⑥臨床療效：治療結(jié)束后參照Garceau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[9]：優(yōu)，無足跟內(nèi)收、內(nèi)翻畸形；良，踝關(guān)節(jié)功能良好，輕微足跟內(nèi)收、內(nèi)翻畸形；可，輕度跛行，可見足跟內(nèi)收、內(nèi)翻畸形；差，跛行，足跟內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。

2 結(jié)果

2.1 2組踝關(guān)節(jié)背屈角度、足內(nèi)翻角度、足下垂角度比較 治療4周后，2組踝關(guān)節(jié)背屈角度均較治療前增大(均P<0.01)，足內(nèi)翻角度、足下垂角度均較治療前減小(均P<0.01)；且聯(lián)合組踝關(guān)節(jié)背屈角度大于NMES組(P<0.05)，足內(nèi)翻角度、足下垂角度小于NMES組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后踝關(guān)節(jié)背屈角度、足內(nèi)翻角度、足下垂角度比較

2.2 2組10mWT、TUGT時(shí)間、PCI比較 治療4周后，2組10mWT均較治療前增加(均P<0.01)，TUGT時(shí)間、PCI均較治療前減少(均P<0.01)，且聯(lián)合組10mWT高于NMES組(P<0.05)，TUGT時(shí)間、PCI低于NMES組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后10mWT、TUGT時(shí)間、PCI比較

2.3 2組表面肌電圖檢查情況比較 治療4周后，2組脛前肌iMEG均較治療前增加(均P<0.01)，腓腸肌iMEG、足背屈CR均較治療前降低(均P<0.01)；且聯(lián)合組脛前肌iMEG高于NMES組(P<0.01)，腓腸肌iMEG、足背屈CR低于NMES組(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后脛前肌iMEG、腓腸肌iMEG、足背屈CR比較

2.4 2組臨床療效比較 治療后，聯(lián)合組臨床療效達(dá)優(yōu)13例，良12例，可9例，差1例；NMES組分別為6、11、14及4例，聯(lián)合組優(yōu)良率明顯高于NMES組(71.4%、48.6%，P<0.01)。

3 討論

足下垂是影響腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的重要因素，中樞神經(jīng)功能受損所致下肢痙攣、協(xié)調(diào)性差和姿勢(shì)異常是其形成的重要原因[10]。人類的脊髓中存在抑制性和興奮性調(diào)節(jié)中樞，這兩個(gè)調(diào)節(jié)中樞互相協(xié)調(diào)、互相拮抗共同完成肢體的運(yùn)動(dòng)，并且完成這一動(dòng)作的主動(dòng)肌和拮抗劑為同一反射弧調(diào)節(jié)和控制[11]。腦卒中患者皮質(zhì)功能受損，不能對(duì)脊髓低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞進(jìn)行有效控制，低級(jí)中樞發(fā)生無抑制的興奮，導(dǎo)致背伸肌張力異常增高，而足背伸肌肌力降低，踝關(guān)節(jié)屈、伸的肌力不平衡，小腿三頭肌處于痙攣狀態(tài)，并抵消背屈肌的收縮力，導(dǎo)致足下垂的發(fā)生[12]。腦卒中后足下垂患者下肢處于痙攣性背伸狀態(tài)，協(xié)調(diào)主動(dòng)肌和拮抗劑的張力，抑制踝關(guān)節(jié)痙攣是康復(fù)治療的主要目的，促進(jìn)脛前肌收縮，加強(qiáng)背屈運(yùn)動(dòng)，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式是腦卒中足下垂康復(fù)治療的關(guān)鍵。

研究表明，筋膜與肌肉的收縮、肢體運(yùn)動(dòng)存在密切關(guān)系，較差的筋膜環(huán)境會(huì)限制肌梭的運(yùn)動(dòng)，從而降低肌肉收縮功能。紊亂的筋膜排列會(huì)限制肌梭縮短，影響與之相關(guān)纖維的協(xié)同激活，肌肉的收縮功能下降。腦卒中患者偏癱肢體長(zhǎng)期不能運(yùn)動(dòng)，造成筋膜排列紊亂，還可促進(jìn)透明質(zhì)酸酶的大量分泌，并形成復(fù)雜的聚合物鏈，使筋膜的彈性和適應(yīng)性大大降低[13]。NMES是腦卒中后偏癱康復(fù)的常用方法，這種治療方法通過輸出低頻電刺激使脛前肌興奮，從而促進(jìn)足背屈能力的恢復(fù)，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能[14-15]。但NMES不能有效改善肌肉收縮時(shí)的筋膜環(huán)境，難以從根本上提高足下垂患者的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究將NMES與運(yùn)動(dòng)貼布聯(lián)合起來應(yīng)用于腦卒中足下垂的治療，發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組10mWT高于NMES組，TUGT時(shí)間、PCI低于NMES組，臨床療效優(yōu)于NMES組，提示NMES聯(lián)合運(yùn)動(dòng)貼布治療可有效改善患者步行功能，降低患者的運(yùn)動(dòng)消耗，較NMES提高了療效。表面肌電圖是卒中后偏癱患者常用的檢查方法，iMEG可客觀反應(yīng)肌肉肌肉力量和運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度，CR反應(yīng)了拮抗肌在協(xié)同主動(dòng)收縮中的比例，這個(gè)比例的降低提示拮抗肌張力的降低[16]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組脛前肌iMEG高于NMES組，腓腸肌iMEG、足背屈CR低于NMES組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、足內(nèi)翻角度、足下垂角度改善情況均優(yōu)于NMES組，表明NMES聯(lián)合運(yùn)動(dòng)貼布增加了脛前肌(主動(dòng)肌)的興奮性，降低了腓腸肌(拮抗肌)的興奮性，并降低了足背屈時(shí)CR，從而增加踝關(guān)節(jié)背屈角度，減小足內(nèi)翻和足下垂角度，有利于患肢步行能力的提高。

運(yùn)動(dòng)貼布貼扎技術(shù)是一種非侵入性康復(fù)治療手段，多年來在運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)中廣泛應(yīng)用[17]，近年來運(yùn)動(dòng)貼布也逐漸應(yīng)用于在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，已有臨床研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)貼布可改善腦卒中后偏癱患者平衡能力和步行速度[18]。Koseoglu等[19]的研究發(fā)現(xiàn)于脛前肌應(yīng)用運(yùn)動(dòng)貼布可調(diào)節(jié)肌纖維張力，促進(jìn)肌肉收縮，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力；另有國(guó)外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)貼布可干預(yù)筋膜層的排列，降低肌梭的運(yùn)動(dòng)屏障，改善肌肉收縮的生理環(huán)境[20]。腦卒中患者多存在本體感覺障礙，并由此導(dǎo)致姿勢(shì)控制、關(guān)節(jié)位置的動(dòng)態(tài)控制能力減退，運(yùn)動(dòng)和平衡能力下降，進(jìn)而影響了步態(tài)的控制和步行能力的改善。運(yùn)動(dòng)貼布可提高患者的平衡能力，并增加更多的感覺輸入，有利于患者通過感覺刺激運(yùn)動(dòng)，并可有效改善踝關(guān)節(jié)的位置覺，位置覺的改善可激活踝本體感覺的上傳，引起高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周刺激的感知和注意，從而有利于患者維持正確的關(guān)節(jié)位置，提高運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性，改善腦卒中后足下垂患者的運(yùn)動(dòng)功能[21]。

綜上所述，NMES聯(lián)合運(yùn)動(dòng)貼布可改善脛前肌、腓腸肌的iMEG，降低足背屈時(shí)CR，增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減小足內(nèi)翻、足下垂角度，提高患肢的步行功能，治療腦卒中后足下垂效果顯著。為腦卒中后足下垂的康復(fù)治療探索一個(gè)新的有效方案，值得臨床借鑒。