謝佳新，吳 玉，董華平，鐘志鳳，周思敏，李 鵬，張 鋼

高原脫適應是高原世居者或已習服高原的移居人群在脫離高原低壓低氧環(huán)境并進入平原常壓常氧環(huán)境后機體的一種生理性自我調(diào)節(jié)過程，是機體對氧含量相對增多的一種適應性反應[1]。高原脫適應證（high altitude deacclimatization syndrome,HADAS）是指在脫適應過程中出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和生理生化指標變化。對不同人群高原脫適應調(diào)查結(jié)果表明，50%以上人員在返回平原后會出現(xiàn)脫適應表現(xiàn)，某些人群可達80%以上[2-4]。近年來，高原駐訓維穩(wěn)部隊官兵、救災人員、鐵路職工等高原援建人員在高原環(huán)境暴露后再次回到平原時，常常因HADAS 影響平原地區(qū)作業(yè)能力與生活質(zhì)量，嚴重者不得不重返高原。加強對高原移居人群返回平原時的干預，預防HADAS 具有重要意義。本次調(diào)查研究以高原駐訓人員為對象，采取體格檢查與問卷調(diào)查手段，結(jié)合該人群進駐高原與高原駐訓期間的高原習服狀況，了解HADAS 的發(fā)生情況并探索病因，為開展HADAS 的科學防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年9 月～2020 年9 月在西藏阿里地區(qū)（4300 m）駐訓1 年并返回新疆某地（1000 m）1 月的456 名官兵，均為男性，年齡18～33（22.96±3.07）歲。本次調(diào)查中高原脫適應證診斷標準參考相關(guān)文獻報道[8]，包括：（1）近期從高原返回平原；（2）出現(xiàn)下列3 種以上癥狀：頭昏、疲倦、乏力、嗜睡、失眠、心慌、胸悶、食欲減退、全身不適、記憶力減退等；（3）排除心、肺、腦、腎等器質(zhì)性疾??；（4）經(jīng)短期休整或?qū)ΠY治療上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 采集受檢者空腹靜脈血各3 ml，采用Sysmex-KX-21 全自動血細胞分析儀（山東蘭橋醫(yī)學科技有限公司）進行血常規(guī)檢測，采用日立7180 全自動生化分析儀（常州市康宇醫(yī)療器械有限公司）進行血液生化檢測。心臟彩色多普勒超聲使用飛利浦EPIQ 5 多普勒超聲診斷儀（上海創(chuàng)迅醫(yī)療器械有限公司）進行檢測，使用GE mac1200 型12 導心電圖機（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）進行心電圖檢查。

1.2.2 問卷調(diào)查 使用結(jié)構(gòu)式自填問卷《高原脫適應情況調(diào)查表》進行現(xiàn)場調(diào)查，內(nèi)容包括個人基本情況、進駐高原急性高原?。ˋMS）發(fā)病情況、高原駐訓期間慢性高原?。–MS）癥狀、返回平原后脫適應癥狀四部分。參照“青海慢性高山病計分系統(tǒng)”相關(guān)標準[5]，對所有調(diào)查對象在高原駐訓期間的CMS 癥狀進行調(diào)查。AMS 病史與所有癥狀問題均設置無、輕度、中度、重度4 個選項，分別按0、1、2、3 分計。所有調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放，由調(diào)查者現(xiàn)場介紹主要內(nèi)容和填寫要求，并告知知情同意原則和調(diào)查信息保密性。調(diào)查對象現(xiàn)場填寫并交回問卷。共發(fā)放問卷356 份，收回有效問卷343 份（96.35%）。

1.3 統(tǒng)計學方法 調(diào)查表編碼后使用Excel 2010 錄入計算機。應用SPSS 16.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，對人口學信息和所有問題的應答情況進行描述性統(tǒng)計，計量資料如年齡、血細胞計數(shù)、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）等以x±s 表示。計數(shù)資料的組間差異比較與相關(guān)性分析采用χ2檢驗，如CMS 癥狀、AMS 病史與HADAS 的相關(guān)性。非正態(tài)分布計量資料，如CMS 癥狀與HADAS 癥狀得分之間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法。靈敏度與特異度及其95%可信區(qū)間通過在線計算器獲得（http://vassarstats.net/clin1.html）。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)與血液生化檢查結(jié)果 血紅蛋白（Hb）含量超過平原正常值上限比例最高（57.73%），且平均值高于平原正常值范圍，紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、紅細胞壓積（Hct）、尿酸（UA）、TBIL、ALT、LDH 等指標平均值均恢復至平原正常值范圍（表1）。對463 名駐訓人員心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)，肺動脈收縮壓增高者為2 人（0.43%），肺動脈收縮壓正常高值者42 人（9.07%），右房增大或稍增大者8 人（1.73%），左房稍增大者13 人（2.81%）。

表1 血常規(guī)與血液生化檢查結(jié)果

2.2 高原脫適應證癥狀種類與發(fā)生率 本次調(diào)查中，嗜睡、精力不集中、疲乏是最常見的脫適應癥狀，發(fā)生率均在50%以上（表2）。按癥狀不同程度進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，所有脫適應癥狀均以輕度為主（68.75%～93.22%）。

表2 脫適應癥狀種類與發(fā)生率

2.3 高原脫適應證在不同人群中的分布 進駐高原中AMS 與返回平原后HADAS 的發(fā)生有顯著相關(guān)性（表3）。進駐高原中有輕度或中重度急性高原反應史均顯著增加HADAS的發(fā)病風險（OR=2.04，95%CI：1.18～3.54；OR=2.83，95%CI：1.08～7.44）

表3 HADAS 在不同人群中的分布及其相關(guān)性分析

2.4 慢性高原病癥狀及其與高原脫適應癥的相關(guān)性呼吸困難與頭痛是最常見的CMS 癥狀，其次是睡眠障礙、耳鳴、紫紺、局部感覺異常與靜脈擴張。CMS 癥狀與HADAS發(fā)生之間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01，表4）。

表4 慢性高原病癥狀發(fā)生率及其與HADAS 的相關(guān)性

通過繪制高原駐訓期間的CMS 癥狀評分與返回平原后的HADAS 得分之間的散點圖發(fā)現(xiàn)，CMS 癥狀評分與HADAS 得分之間具有較好一致性，相關(guān)性分析顯示其存在顯著正相關(guān)（圖1）。

圖1 高原駐訓人員CMS 癥狀評分與HADAS 癥狀得分散點

2.5 AMS 與CMS 癥狀預測HADAS 結(jié)果 因急性高原反應史和慢性高原反應癥狀同HADAS 存在顯著相關(guān)性，本研究評價了聯(lián)合AMS 與CMS 癥狀預測HADAS 的潛在價值（表5）。出現(xiàn)3 個以上CMS 癥狀對HADAS 具有較高的靈敏度，出現(xiàn)5～7 個CMS 癥狀對HADAS 具有較高特異度，而同時有AMS 與5～7 個CMS 癥狀對預測HADAS具有較好靈敏度與特異度。

表5 急性高原反應與慢性高原病癥狀預測HADAS 的靈敏度與特異度

3 討論

高原脫適應不僅威脅高原任務部隊官兵的身心健康，也對部隊返回平原地區(qū)后的持久作戰(zhàn)能力產(chǎn)生影響[6]。高原脫適應癥狀在返回平原后的前3 個月最明顯，大多數(shù)人脫適應癥狀持續(xù)半年至1 年左右時間[7]。本研究結(jié)果表明，高原（4300 m）駐訓1 年人員在返回平原后HADAS 發(fā)生率為53.93%，返回1 個月后各項生理指標基本恢復至正常范圍，但脫適應癥狀仍較明顯，其中，嗜睡、精力不集中、疲乏是最常見的3 種癥狀，與多數(shù)研究結(jié)論一致。

高原脫適應癥發(fā)病可能與神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)、微循環(huán)障礙及免疫功能低下等有關(guān)。HADAS 患者存在異常炎癥反應，導致了炎癥因子表達水平的整體失衡，反映了高原脫適應癥在缺氧與氧化應激損傷方向的重要環(huán)節(jié)。對高原移居漢族返回平原初期心率等進行了研究，發(fā)現(xiàn)高原移居者返回平原后心率及運動耐量下降[8]。本次調(diào)查中，異常心電圖檢查主要為竇性心律不齊、其發(fā)病機制可能與脫離高原環(huán)境時產(chǎn)生的大量氧自由基損傷心臟傳導通路細胞有關(guān)[9]。通過對不同高原暴露人群返回內(nèi)地后HADAS發(fā)病率調(diào)查比較，發(fā)現(xiàn)移居高原海拔高度、高原暴露時間、勞動強度、返回地海拔高度等是HADAS 發(fā)病及其程度的主要影響因素[8,10-11]。此外，高原移居者的個體特征，如年齡、體重、是否合并其它疾病也是HADAS 的重要影響因素[12]。Yang 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高原脫適應反應程度與急性高原反應、心臟受損程度有明顯的相關(guān)性，在高原時急性高原反應和心臟受損越重，返回平原后高原脫適應癥狀與心臟受損越重，心臟受損恢復時間越長。本研究發(fā)現(xiàn)，AMS與HADAS 存在顯著統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，尤其是在進駐高原中出現(xiàn)中重度AMS 能使HADAS 發(fā)病風險增加2.83 倍，表明急性高原反應越嚴重，HADAS 越易發(fā)生。因此，凡是影響高原反應的因素對高原脫適應癥的發(fā)生可能也有影響。CMS 癥狀及其程度是評價高原習服狀況的重要標準，駐訓人員在高原暴露期間的CMS 癥狀評分與HADAS 得分間存在顯著正相關(guān)，提示高原低氧習服越差，相應的脫適應反應越明顯。此部分結(jié)果表明，對缺氧反應越明顯的個體，在從高原低氧環(huán)境再次返回平原常氧環(huán)境后脫適應反應越明顯，發(fā)生HADAS 的風險越大。可能的原因是缺氧敏感個體在高原習服過程中，機體結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生較大的代償性變化甚至不可逆改變，在返回平原后去適應更難，出現(xiàn)更嚴重的脫適應癥狀，HADAS 發(fā)生風險也增加。本研究發(fā)現(xiàn)，有AMS 史和5～7 個CMS 癥狀預測HADAS 靈敏度與特異度分別達到88.10%與92.31%，提示根據(jù)高原移居人員進駐高原中AMS 與高原暴露期間CMS 癥狀可以較好預測返回平原后HADAS 的發(fā)生。

當前，進入高原地區(qū)開展各種作業(yè)的人員越來越多，在促進其高原習服，做好高原衛(wèi)生防護的同時，也應積極開展高原脫適應證研究，結(jié)合現(xiàn)場人群研究與實驗室研究手段，闡明其分布規(guī)律，篩選相關(guān)危險因素，建立有效的HADAS 預測方法和防治措施，保障高原作業(yè)人群返回平原后的身心健康與作業(yè)能力。