李 冬，崔 鑫，常文彥，王本鋒

假體隆胸術(shù)是最常進(jìn)行的女性乳房美容手術(shù)，由于手術(shù)頻率高、技術(shù)成熟，假體隆胸術(shù)的總體風(fēng)險(xiǎn)很低[1-2]。然而，每一種并發(fā)癥一旦發(fā)生在患者身上，對(duì)每一位患者來說都是毀滅性的。這其中，術(shù)后出現(xiàn)的出血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.2%～5.7%之間，其他并發(fā)癥包括早期傷口感染、開裂、假體移位等，一旦發(fā)生也都較嚴(yán)重[3-4]。

盡管術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)是所有外科手術(shù)都會(huì)有的并發(fā)癥，但假體隆胸術(shù)后出血和血腫的發(fā)展對(duì)手術(shù)的結(jié)果既有急性的影響，也有潛在的長(zhǎng)期影響，如二次手術(shù)和包膜攣縮[5]。因此，減少手術(shù)失血是假體隆胸術(shù)中的重要考慮因素[6]。在所有的止血方式中，一些藥物已被證明可進(jìn)一步降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，其中抗纖維蛋白溶解類藥物在整形外科中越來越被認(rèn)為是可靠的輔助藥物，能夠最大限度地減少手術(shù)中的失血和輸血需求[7]。

氨甲環(huán)酸具有良好的止血特性、低廉的成本，在許多外科手術(shù)中已被證明具有有效性和安全性，但其尚未被廣泛地納入整形外科實(shí)踐中[10]。因此，本研究回顧性分析本醫(yī)療機(jī)構(gòu)假體隆胸術(shù)患者的數(shù)據(jù)，旨在探討術(shù)前氨甲環(huán)酸的應(yīng)用對(duì)假體隆胸術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)性。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本回顧性研究共分析3 年內(nèi)（2017 年1 月～2019 年12 月）在臺(tái)州維多利亞醫(yī)療美容醫(yī)院接受假體隆胸手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡范圍為18～45 歲；（2）采用假體植入物；（3）美容性質(zhì)的整形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）男性患者；（2）有凝血系統(tǒng)障礙病史，長(zhǎng)期抗凝治療的患者；（3）乳腺癌術(shù)后重建手術(shù)的患者；（4）有嚴(yán)重影響患者預(yù)后基礎(chǔ)疾病的患者；（5）基礎(chǔ)資料或隨訪資料不完整的患者?；颊叩幕A(chǔ)信息提取于電子病歷，包括患者的一般情況和手術(shù)信息，包括年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、切口位置、使用的假體等情況。最終共納入312 例，根據(jù)是否使用氨甲環(huán)酸，將納入的患者分為兩組，氨甲環(huán)酸組（共143 例）和對(duì)照組（共169例）。本研究經(jīng)臺(tái)州維多利亞醫(yī)療美容醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 氨甲環(huán)酸使用 氨甲環(huán)酸的使用方法為在術(shù)前和術(shù)后分別靜脈注射1000 mg 氨甲環(huán)酸（百瑞，廣西梧州制藥，H20030587）。

1.3 觀察指標(biāo) 主要的觀察指標(biāo)為術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)血腫的發(fā)生，以及需要進(jìn)行干預(yù)的情況，需要干預(yù)指的是需要再次手術(shù)或需要超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸或使用外壓服進(jìn)行無創(chuàng)治療。次要的觀察指標(biāo)包括皮下積液和血栓栓塞事件的發(fā)生。比較兩組患者的主要和次要指標(biāo)的發(fā)生率，并校正一些手術(shù)變量以及年齡和高血壓等變量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類數(shù)據(jù)以例和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；連續(xù)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，采用Mann-Whitney或t檢驗(yàn)檢驗(yàn)。并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用多變量校正Logistic回歸模型，研究調(diào)整可能的混雜因素后計(jì)算靜脈注射氨甲環(huán)酸的影響。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 患者根據(jù)有無使用氨甲環(huán)酸情況分組的基線比較見表1。所有入組患者的平均年齡為35.1（18～49）歲，氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組沒有顯著差異（P>0.05）。此外，兩組患者在吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病史、既往隆胸比例和平均BMI 的大學(xué)方面也無顯著差異。患者大多采用腋窩切口，但對(duì)照組有更多患者采用乳房下皺襞切口，兩組有顯著差異（P=0.010）?；颊叽蠖鄶?shù)使用光面假體，但兩組患者無顯著差異，對(duì)于假體的形狀兩組亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組手術(shù)患者的基線特征比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，共有35 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總體的發(fā)生率為11.2%，具體比較情況見表2。兩組總體并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異（P=0.070），但對(duì)血腫的發(fā)生，氨甲環(huán)酸組患者顯著低于對(duì)照組（P=0.049）。

不同切口位置亞組人群的血腫發(fā)生情況見圖1，對(duì)照組中血腫主要在腋窩切口的病例中發(fā)生，但差異不明顯（P=0.782）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)癥治療比較 采用Logistics回歸分析患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和血腫的影響因素，單因素分析表明，年齡>35 歲、有吸煙史、有既往隆胸史、有基礎(chǔ)疾病史和使用光面假體是患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；多因素的結(jié)果表明有吸煙史（OR=1.78，1.21～2.29，P=0.004）、有既往隆胸史（OR=2.89，2.08～3.97，P<0.001）和有基礎(chǔ)疾病史（OR=1.34，1.17～2.08，P=0.013）是出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

單因素分析表明，有既往隆胸史、基礎(chǔ)疾病史、BMI>21.5 kg/m2和未使用氨甲環(huán)酸是患者出現(xiàn)血腫的危險(xiǎn)因素；多因素的結(jié)果表明有既往隆胸史（OR=1.39，1.07～2.74，P=0.033）和未使用氨甲環(huán)酸（OR=1.72，1.16～2.99，P=0.021）是患者出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

氨甲環(huán)酸在心血管、創(chuàng)傷外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于止血[11-12]，其獨(dú)特的藥理學(xué)特性已經(jīng)表明可以顯著降低乳腺手術(shù)失血量和輸血需求，減少引流液的產(chǎn)生[13]。在整形外科領(lǐng)域，氨甲環(huán)酸的使用可減少術(shù)中出血相關(guān)的水腫和瘀斑[8,10]。本研究主要探討氨甲環(huán)酸對(duì)假體隆胸術(shù)的止血，結(jié)果表明氨甲環(huán)酸可以顯著減少血腫的發(fā)生，為其在整形外科領(lǐng)域進(jìn)一步的使用提供了證據(jù)。

盡管氨甲環(huán)酸在整形外科領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景，但尚未得到臨床廣泛應(yīng)用，排除對(duì)療效不熟悉的影響之外，對(duì)血栓栓塞等不良反應(yīng)的擔(dān)憂是阻礙其應(yīng)用的最大問題[10,14]。本研究的結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸的使用并沒有增加術(shù)后血栓栓塞情況的發(fā)生，與對(duì)照組一樣，在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)都沒有觀察到血栓并發(fā)癥的發(fā)生。此外對(duì)于其他的并發(fā)癥發(fā)生，兩組之間也沒有顯著差異。此外，隆胸手術(shù)與其他外科手術(shù)相比，失血或輸血的需求較小，手術(shù)時(shí)切口的小心處理可有效減少術(shù)后出血和血腫的發(fā)生，因此手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)對(duì)患者術(shù)后的影響較大。本研究在入組時(shí)選擇具有5 年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生以減少因技術(shù)的不成熟而造成的偏差。所以，盡管本研究肯定了氨甲環(huán)酸在假體隆胸手術(shù)中的重要價(jià)值，但結(jié)果僅能說明其是減少圍手術(shù)期出血的一種輔助手段，沒有任何藥物可以取代精細(xì)的手術(shù)技術(shù)。

在假體隆胸術(shù)中，血腫不僅只有出血帶來的影響，更可能對(duì)手術(shù)的整體成功產(chǎn)生負(fù)面影響，比如皮膚攣縮帶來的健康問題和美觀問題[15-16]。因此本研究探討了血腫發(fā)生的影響因素，發(fā)現(xiàn)既往有隆胸史是血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而使用氨甲環(huán)酸則是避免血腫發(fā)生的保護(hù)性因素。這也提示了在臨床實(shí)踐中，對(duì)于二次手術(shù)的患者需要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后血腫的發(fā)生。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistics 回歸分析

表4 術(shù)后血腫發(fā)生的Logistics 回歸分析

本研究存在一些局限性。首先回顧性研究存在固有的選擇偏差，同時(shí)有收集的數(shù)據(jù)不完整，包括反應(yīng)血栓栓塞的輔助檢查情況，限制了結(jié)論。本研究只探討了氨甲環(huán)酸靜脈給藥的效果，對(duì)于更方便的口服給藥途徑，本研究不能提供進(jìn)一步的證據(jù)支持。同時(shí)，本研究在對(duì)照組的選擇上，未做到安慰劑雙盲，而是僅僅進(jìn)行使用和未使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行對(duì)照，因此得出的結(jié)論略顯不足。