張斌，畢智勇，楊智軍，劉丕楠，王博

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為顱底外科重要的手術(shù)方式之一。顱底區(qū)域的腫瘤，如垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路得到理想的手術(shù)切除。內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)操作具有更為抵近的手術(shù)視野，并有術(shù)后反應(yīng)輕、神經(jīng)功能損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)；尤其是對(duì)顱咽管瘤、脊索瘤等沿中線生長(zhǎng)的腫瘤，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有更多的優(yōu)勢(shì)，降低了對(duì)周圍腦組織、神經(jīng)及血管的損傷[1]。但是內(nèi)鏡顱底手術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的可能，其帶來的顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)仍然是阻礙內(nèi)鏡技術(shù)開展的主要障礙之一。特別是腫瘤侵犯顱底硬腦膜或硬膜下的腫瘤，要面對(duì)顱底缺損重建的挑戰(zhàn)。因此，術(shù)中進(jìn)行穩(wěn)妥有效的顱底重建對(duì)于開展內(nèi)鏡顱底手術(shù)、預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生具有積極意義[2-3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院2019年1月—2020年1月行經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底腫瘤切除手術(shù)的患者341例，根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的不同類型及硬膜缺損特點(diǎn)，采用不同顱底重建方法進(jìn)行修補(bǔ)，取得了滿意效果?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組341例患者中男143例，女198例；年齡15～82歲，平均年齡53歲。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏患者進(jìn)行Kelly分級(jí)[4]，使用不同的重建技術(shù)行顱底重建。

1.2 治療方法 對(duì)于垂體瘤、脊索瘤等硬膜外腫瘤，腫瘤切除后確定鞍隔、顱底硬膜是否完整、是否有腦脊液漏的發(fā)生。對(duì)于Kelly腦脊液漏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0～1級(jí)患者，采用明膠海綿、人工硬膜進(jìn)行漏口填塞，膨脹海綿支撐；對(duì)于Kelly腦脊液漏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2～3級(jí)患者，首先尋找腦脊液在硬膜或鞍隔的原始漏口，用自體筋膜、脂肪采用“浴缸塞法”予以封閉，自體脂肪加固支撐。如自體脂肪支撐不足或有移動(dòng)、滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，可在硬膜邊緣縫合兩針予以固定，翻轉(zhuǎn)鼻中隔帶蒂黏膜瓣建立屏障及支持(圖1A、B)。對(duì)于顱咽管瘤、腦膜瘤等硬膜下病變，腫瘤切除后，首先采用脂肪、人工硬腦膜從硬膜下覆蓋硬膜缺損，然后用連續(xù)縫合的方法將自體筋膜與硬腦膜邊緣縫合。具體方法：修剪自體肌肉筋膜，大小略大于硬膜缺損大小，縫合使用5-0縫合線從硬腦膜上緣開始，并與筋膜形成錨結(jié)；在約8～10個(gè)連續(xù)順時(shí)針縫合后，最后用滑動(dòng)鎖結(jié)技術(shù)打結(jié)(圖1C、D)。硬膜修補(bǔ)后覆蓋鼻中隔帶蒂黏膜瓣，最后用碘仿紗條填塞鼻腔，以增加支撐力。

A：鞍底硬膜有局部破損；B：在破損硬膜邊緣縫合兩針，將自體脂肪封閉于破損處；C：顱咽管瘤切除后，鞍底有較大破損，使用5-0可吸收縫線，用自體肌肉筋膜從硬腦膜上緣開始縫合；D：連續(xù)順時(shí)針縫合，封閉漏口

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者半臥位，床頭抬高，避免打噴嚏、屏氣等使顱內(nèi)壓升高的動(dòng)作，保持大便通暢。給予激素替代及對(duì)癥支持治療。術(shù)中及術(shù)后持續(xù)3 d用預(yù)防性抗生素靜脈注射。如腦脊液檢查懷疑有顱內(nèi)感染，則應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療。本組患者術(shù)后一般不做預(yù)防性腰穿置管引流，只有在硬膜缺損較大且縫合困難時(shí)(如斜坡腫瘤)，才進(jìn)行預(yù)防性腰穿置管引流。當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏時(shí)(經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí))，首先進(jìn)行腰穿置管引流治療；引流持續(xù)3 d未見漏液消失時(shí)，進(jìn)行二次手術(shù)修復(fù)探查。如未發(fā)現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂或腦脊液滲漏，患者在術(shù)后7 d出院。鼻腔填塞碘仿紗條者于術(shù)后1～2周拔除，并在內(nèi)鏡下予以探查鼻腔，確定有無腦脊液漏及粘膜瓣的愈合狀況。

1.4 術(shù)后觀察、隨訪 術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，評(píng)估腫瘤切除的程度；每天檢測(cè)血電解質(zhì)水平和尿量。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察有無出現(xiàn)并發(fā)癥及腦脊液漏復(fù)發(fā)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤切除程度及病理類型 本組341例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)的手術(shù)過程均順利；術(shù)后3 d復(fù)查MRI示腫瘤全切除302例，次全切除39例。術(shù)后病理學(xué)檢查示，垂體瘤270例，顱咽管瘤30例；見表1。

表1 本組患者的腫瘤類型與術(shù)中腦脊液漏分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥(例)

2.2 術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率與分級(jí) 本組患者中，92例患者(27.0%)出現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏，其中Kelly分級(jí)1級(jí)腦脊液漏的患者23例(25.0%)，2～3級(jí)的患者69例(75.0%)。垂體瘤患者中出現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏者50例(18.5%)，其中Kelly分級(jí)1～2級(jí)腦脊液漏的患者44例(88.0%)，3級(jí)為6例(12.0%)。顱咽管瘤患者中出現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏者26例(86.7%)，其中Kelly分級(jí)3級(jí)腦脊液漏的患者23例(76.7%)；符合硬膜下腫瘤的特點(diǎn)。

2.3 顱底重建效果 92例術(shù)中腦脊液漏患者經(jīng)顱底重建，術(shù)后88例患者(95.7%)無腦脊液漏，僅4例患者(4.3%)出現(xiàn)腦脊液漏。4例術(shù)后腦脊液漏患者中，1例患者為垂體瘤復(fù)發(fā)放療后再次手術(shù)，術(shù)中行腦脊液漏修補(bǔ)，但術(shù)后出現(xiàn)局部粘膜血運(yùn)不佳致遲發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)再次手術(shù)成功修補(bǔ)；另外3例患者分別為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤及拉克氏囊腫，其中1例患者經(jīng)腰椎穿刺引流后治愈，2例患者再次手術(shù)修補(bǔ)成功。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 92例術(shù)中腦脊液漏的患者中，12例患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎，經(jīng)抗炎治療后痊愈。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無腦脊液漏復(fù)發(fā)者。

3 討 論

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，其微創(chuàng)性和視野開闊等特點(diǎn)被廣泛接受。通過經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大入路可以完成顱底中線到中線旁區(qū)域腫瘤的內(nèi)鏡下切除，內(nèi)鏡手術(shù)治療疾病種類也從開始的硬膜外腫瘤(如垂體瘤、脊索瘤)擴(kuò)展至硬膜下腫瘤如顱咽管瘤、腦膜瘤等[9-10]。但是由于手術(shù)中需去除部分顱底骨質(zhì)和/或硬腦膜，術(shù)后腦脊液漏一直是影響手術(shù)效果的主要不利因素之一；特別是涉及硬膜下腫瘤，擴(kuò)大經(jīng)蝶入路涉及較大的硬膜缺損及術(shù)后較高的腦脊液漏發(fā)生率。有研究報(bào)道，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤及顱咽管瘤內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率可高達(dá)4.6%～40%[11-12]。術(shù)后腦脊液漏可造成嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，直接影響患者的康復(fù)。研究顯示，術(shù)后腦脊液漏與感染性腦膜炎具有相關(guān)性[13]，術(shù)后發(fā)生感染性腦膜炎的總發(fā)生率為0.7%～2%[2,14]。因此，如何減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生成為內(nèi)鏡顱底外科關(guān)注的重點(diǎn)之一。

目前不同的學(xué)者提出了各種顱底重建方法。2006年Hadad等[15]首次報(bào)道帶蒂鼻中隔黏膜瓣技術(shù)(vascularized nasoseptal flaps，NSF)，有效地提高了腦脊液漏的修補(bǔ)成功率，其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率可降低至5%以下[16]。帶蒂鼻黏膜瓣為顱底重建提供了有效的血供支持，加快顱底硬膜的修復(fù)時(shí)間，大大降低了術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率。因此，NSF是目前內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)顱底必備的方法之一。但是該方法對(duì)于部分顱底硬膜缺損較大、高流量腦脊液漏難以提供有效的支撐，腦脊液的搏動(dòng)易造成缺損處滲漏，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。本研究在手術(shù)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，NSF對(duì)低流量腦脊液漏或小的漏口修補(bǔ)效果較好，但對(duì)于高流量漏修補(bǔ)的失敗率較高。雖然可通過術(shù)后早期行腰大池引流來降低腦脊液搏動(dòng)的影響，但這也增加了患者術(shù)后臥床時(shí)間，不利于其術(shù)后的康復(fù)。此外對(duì)于二次手術(shù)的患者，NSF也可能無法應(yīng)用。如果患者有鼻腔炎癥或粘膜瓣血運(yùn)不佳的情況發(fā)生，術(shù)后可發(fā)生NSF壞死也可造成修補(bǔ)失敗。因此單一的NSF不能完全滿足顱底重建的要求。第二種顱底重建技術(shù)為Gasket-Seal技術(shù)。Leng等[17-18]研究報(bào)道，用自體脂肪填塞死腔加自體筋膜瓣覆蓋，最后用硬性支撐放置在骨性缺損與硬膜間，完成高流量腦脊液漏的修補(bǔ)；結(jié)果顯示有較好地預(yù)防腦脊液漏的效果。但這種技術(shù)對(duì)于不規(guī)則的顱底缺損無法形成可靠的封閉；特別是在鞍結(jié)節(jié)區(qū)域，硬膜缺損邊緣靠近頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，塞入硬性支撐可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷，以及筋膜脂肪填塞體積過大也會(huì)造成局部壓迫，造成神經(jīng)損傷。第三種方法為硬腦膜縫合技術(shù)。取大小合適的自體筋膜，用連續(xù)縫合的方法修補(bǔ)缺損的顱底硬膜。這種方法最早應(yīng)用于經(jīng)鼻顯微鏡手術(shù)，隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷完善，該技術(shù)被應(yīng)用于內(nèi)鏡手術(shù)中高流量腦脊液漏的顱底重建[6]。硬腦膜縫合技術(shù)不僅能夠迅速地封閉硬膜漏口，而且能夠提供可靠的硬膜張力支撐，抵御腦脊液沖擊。但由于鼻腔手術(shù)空間狹窄，硬膜縫合對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高、耗時(shí)較長(zhǎng)。

根據(jù)目前不同顱底重建方法的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究針對(duì)不同的術(shù)后腦脊液漏的類型，結(jié)合病變的特點(diǎn)，采用不同的重建方法，以減少腦脊液漏的發(fā)生率。對(duì)于垂體瘤或脊索瘤這些典型的硬膜外病變，一般術(shù)后腦脊液漏口較小，將自體筋膜、肌肉采用“浴缸塞法”予以封閉，可有效封閉漏口，下方墊入自體脂肪起到加固支撐作用。在蝶竇氣化明顯或斜坡區(qū)域，脂肪支撐易發(fā)生術(shù)后移位，可在鞍底或硬膜殘端縫合兩針起到固定作用，最后覆蓋NSF，提供愈合血供，依次重建，保證重建顱底的成功率。對(duì)于顱咽管瘤、腦膜瘤等硬膜下病變，腫瘤切除后顱底硬膜缺損一般較大，腦脊液漏的流量高，但硬膜缺損邊緣一般較規(guī)則，比較適合硬腦膜縫合技術(shù)。用大小合適的筋膜修補(bǔ)，能夠提供可靠的張力支撐，抵御腦脊液沖擊，減少術(shù)后腰大池引流的幾率，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

在內(nèi)鏡手術(shù)中，顱底重建應(yīng)遵循以下原則:(1)術(shù)中明確腦脊液漏口，使用人工硬膜及自體組織封閉原始漏口；(2)提供穩(wěn)固的顱底支撐，防止腦脊液搏動(dòng)對(duì)封閉漏口的沖擊，避免封閉材料的移位；(3)制備可靠的帶血運(yùn)粘膜瓣覆蓋顱底，加快漏口愈合。在本研究的經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱咽管瘤、腦膜瘤切除術(shù)中，使用硬腦膜縫合技術(shù)均能很好地封閉腦脊液漏口，術(shù)后無需腰大池引流，減少了患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間。本組患者的術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)失敗率為4.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似或更佳；但本研究患者中，術(shù)中Kelly分級(jí)2～3級(jí)腦脊液漏患者的比例占75%，而3級(jí)腦脊液漏患者的比例高達(dá)43%，較文獻(xiàn)報(bào)道的明顯增高(表2)。這也可能與擴(kuò)大經(jīng)蝶入路內(nèi)鏡手術(shù)開展，切除硬膜下病變?cè)龆嘤嘘P(guān)。因在擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)中，需要更大的骨質(zhì)暴露及硬膜缺損，使顱底重建的難度也明顯增加。Couldwell等研究顯示，內(nèi)鏡切除顱咽管瘤及腦膜瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為9%～21%[19]。本研究采用了硬腦膜連續(xù)縫合技術(shù)來處理這類較大的硬膜缺損，明顯降低了腦脊液漏的發(fā)生率。當(dāng)然此方法也有一些局限性，因鼻腔空間較小，縫合操作較難展開，致手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。但是，只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)募夹g(shù)培訓(xùn)，就可以使外科醫(yī)生在此空間內(nèi)安全、順暢地進(jìn)行縫合。本研究手術(shù)醫(yī)生在多次操作、技術(shù)熟練的情況下，可以在約30 min內(nèi)完成筋膜連續(xù)縫合。

表2 文獻(xiàn)資料與本研究的術(shù)中腦脊液漏分級(jí)、修補(bǔ)方式及效果

綜上所述，可靠的顱底重建是減少術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的重要因素。應(yīng)根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的不同程度及硬膜缺損的特點(diǎn)，采用相應(yīng)的顱底重建技術(shù)依次進(jìn)行顱底重建，可有效防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。