王 敏，顧海濤，吳珺藝，龔 錦，韓曉玲，段茗玉，裘正軍，劉 瑋，吳衛(wèi)東

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普通外科，上海，200080；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院教育處)

腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科最富特色的技術(shù)之一，開展廣度與深度均逐年增加。對(duì)于住院醫(yī)師的腹腔鏡技能培訓(xùn)我院已開展多年，多批次的學(xué)員從中受益，并進(jìn)而在臨床中獨(dú)立開展腹腔鏡操作。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡技能培訓(xùn)多只注重操作層面的訓(xùn)練，容易產(chǎn)生脫離臨床病例與臨床實(shí)際的問題[1]。而臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，強(qiáng)調(diào)在復(fù)雜多變的醫(yī)療情況中作出正確的判斷與應(yīng)對(duì)，調(diào)動(dòng)已有的知識(shí)與技能去解決問題，同時(shí)還涉及術(shù)者的心理狀態(tài)、情緒調(diào)整，尤其操作性的治療，術(shù)者的情緒控制對(duì)治療效果具有相當(dāng)重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，由于缺乏臨床應(yīng)對(duì)的經(jīng)驗(yàn)，低年資的外科醫(yī)生較高年資的外科醫(yī)生更容易受到過度壓力的影響[2]。情景模擬教學(xué)是指以案例或情景為載體引導(dǎo)學(xué)生自主探究性學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生分析與解決實(shí)際問題的能力，充分調(diào)動(dòng)教學(xué)過程中學(xué)生的主動(dòng)性與創(chuàng)造性[3]。這種教學(xué)方式具有針對(duì)性強(qiáng)、可信度高、實(shí)效性高、預(yù)測(cè)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能把課堂中要學(xué)的知識(shí)與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，可有效解決理論原理難以形象化講授、課程知識(shí)點(diǎn)難以通過實(shí)踐加以驗(yàn)證的問題[4]。本研究在常規(guī)腹腔鏡技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，整合加入情景模擬教學(xué)法，利用情景模擬方法提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率與綜合解決問題的能力，克服過度緊張情緒帶來的負(fù)面影響；并通過比較傳統(tǒng)培訓(xùn)方法與情景模擬教學(xué)法在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的效果及學(xué)員的情緒應(yīng)激，來評(píng)估情景模擬教學(xué)法在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的作用與意義。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 選取2018～2020年我院外科基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的43名學(xué)員，隨機(jī)分入實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組22名，男19名，女3名；對(duì)照組21名，男19名，女2名。

1.2 培訓(xùn)方法 學(xué)員前期均完成8學(xué)時(shí)的腹腔鏡入門技能培訓(xùn)，包括運(yùn)豆訓(xùn)練、剝葡萄皮訓(xùn)練及繞橡皮筋訓(xùn)練，以建立空間感、熟悉腹腔鏡器械的操作。在第二階段的進(jìn)階訓(xùn)練中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用基于情景模擬教學(xué)法的腹腔鏡技能培訓(xùn)，具體內(nèi)容與過程為：(1)以急腹癥上消化道穿孔的病例作為情景模擬案例，構(gòu)建模擬醫(yī)療氛圍。(2)學(xué)生獨(dú)立詢問病史并分析可能出現(xiàn)的重點(diǎn)體征，自主判斷分析后得出初步診斷，提出需進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目及初步治療意見。(3)結(jié)合輔助檢查結(jié)果、治療后效果及病情演變，動(dòng)態(tài)推演分析病情，修正診斷與檢查治療方向,評(píng)估預(yù)后。(4)進(jìn)入模擬手術(shù)室，依托Darwin多學(xué)科微創(chuàng)技能訓(xùn)練系統(tǒng)操作終端，以基于真器官的仿真腔鏡技能訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)，利用離體真實(shí)器官模擬的疾病模型進(jìn)行模擬腹腔鏡下探查及胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。模擬手術(shù)中，胃的模具上有兩個(gè)前壁的預(yù)制切口，要求學(xué)員完成每個(gè)切口間斷全層3針的腹腔鏡下縫合，并完成打結(jié)、剪線等一系列操作。情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)及實(shí)施流程見圖1。對(duì)照組學(xué)員則采用傳統(tǒng)腹腔鏡技能培訓(xùn)方法，按規(guī)定在模擬器具上完成同樣數(shù)量的全層間斷縫合及打結(jié)、剪線。

圖1 結(jié)合情景模擬教學(xué)法的腹腔鏡技能培訓(xùn)設(shè)計(jì)實(shí)施過程

1.3 效果評(píng)價(jià) 醫(yī)學(xué)模擬情景引導(dǎo)性反饋(debriefing assessment for simulation in healthcare，DASH)可評(píng)估情景模擬教學(xué)情況的重要工具，共設(shè)6個(gè)維度：建立引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境、保持引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境、構(gòu)建有條理的回饋、喚起高參與度的討論、識(shí)別實(shí)際表現(xiàn)與期望的差異、幫助學(xué)員達(dá)到或維持良好表現(xiàn)，每個(gè)維度包含2～5個(gè)子項(xiàng)，問卷采用7分計(jì)分法，分值1～7分(極度無效=1，基本無效=2，大部分無效=3，有點(diǎn)效果=4，大部分有效=5，基本有效=6，極度有效=7)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員與對(duì)照組學(xué)員在完成培訓(xùn)后均完成DASH評(píng)分量表的填寫。短時(shí)壓力狀態(tài)問卷(short stress state questionnaire，SSSQ)是評(píng)估受試者在完成某項(xiàng)操作時(shí)在投入度、苦惱度與焦慮度三個(gè)維度的心理狀態(tài)，每個(gè)維度均包含8個(gè)子項(xiàng)目的問題，問卷采用李克特5點(diǎn)量表法進(jìn)行賦值評(píng)分，分值為1～5分(完全不是=1，略微有點(diǎn)=2，差不多=3，非常=4，極度=5)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的學(xué)員在完成培訓(xùn)后均在短時(shí)間內(nèi)完成SSSQ。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組學(xué)員的年齡、性別、培訓(xùn)年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料的比較

2.2 情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于腹腔鏡技能培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià) DASH評(píng)分顯示實(shí)驗(yàn)組在“建立引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境”“保持引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境”“喚起高參與度的討論”“識(shí)別實(shí)際表現(xiàn)與期望的差異”“幫助學(xué)員達(dá)到或維持良好表現(xiàn)”5個(gè)項(xiàng)目中的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中“建立引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境”“喚起高參與度的討論”“幫助學(xué)員達(dá)到或維持良好表現(xiàn)”三項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)勢(shì)最為明顯。見表2。

表2 兩組學(xué)員DASH評(píng)分結(jié)果的比較

2.3 情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于腹腔鏡技能培訓(xùn)對(duì)學(xué)員心理狀態(tài)的作用評(píng)價(jià) SSSQ評(píng)分顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員投入度、完成訓(xùn)練任務(wù)時(shí)的焦慮度高于對(duì)照組；兩組完成訓(xùn)練任務(wù)時(shí)的苦惱度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組學(xué)員SSSQ評(píng)分結(jié)果的比較

3 討 論

近30年，腹腔鏡技術(shù)將外科手術(shù)引入了全新的視野，并推動(dòng)外科技術(shù)與理念發(fā)生革命性改變[5]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用也已呈現(xiàn)普遍化趨勢(shì)。規(guī)范化培訓(xùn)的外科住院醫(yī)師將成為醫(yī)院外科的主力軍，腹腔鏡技能的培訓(xùn)同樣需要與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)展。傳統(tǒng)腹腔鏡體外模擬訓(xùn)練雖然可提高培訓(xùn)學(xué)員的空間感、方向感及手眼協(xié)調(diào)能力等，但由于脫離臨床場(chǎng)景及病例，學(xué)員缺乏真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中所需要的綜合判斷分析能力，來自周邊及自身的心理壓力，與臨床上真實(shí)的應(yīng)對(duì)處理仍存在較大差異。即使學(xué)員完成了傳統(tǒng)的技能培訓(xùn)，處理真實(shí)的臨床病例仍存在較大差距。

情景模擬教學(xué)是在1938年John Dewey提出的教學(xué)理念基礎(chǔ)上，于1956年經(jīng)過Bloom的完善發(fā)展，最終于1962年由Gagne提出并應(yīng)用于軍事領(lǐng)域。情景模擬教學(xué)具有針對(duì)性強(qiáng)、可信度高、實(shí)效性高及預(yù)測(cè)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能有效地將所學(xué)知識(shí)技能與實(shí)際工作現(xiàn)實(shí)相結(jié)合。將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于腹腔鏡技能培訓(xùn)在國內(nèi)尚未見報(bào)道。我院外科作為原衛(wèi)生部腔鏡培訓(xùn)中心已開展多年腹腔鏡技能培訓(xùn)[6]，在此基礎(chǔ)上，積極探索并借鑒海外同行的經(jīng)驗(yàn)，于2019年開始實(shí)施結(jié)合情景模擬教學(xué)的腹腔鏡技能培訓(xùn)。DASH評(píng)分量表是用來評(píng)估情景模擬教學(xué)實(shí)施效果的重要評(píng)價(jià)工具[7-8]，本研究結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)的技能培訓(xùn)方法，結(jié)合情景模擬教學(xué)法的腹腔鏡技能培訓(xùn)在建立與保持引人入勝的學(xué)習(xí)環(huán)境、喚起參與度、識(shí)別實(shí)際表現(xiàn)與期望的差異、幫助學(xué)員獲得良好表現(xiàn)等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。表明我們構(gòu)建的模擬仿真場(chǎng)景確實(shí)起到了吸引學(xué)員注意力、增強(qiáng)帶入感及提高培訓(xùn)效率的作用。

實(shí)際臨床操作中，醫(yī)生承受的來自外界與自身的壓力所造成心理情緒改變是培訓(xùn)與真實(shí)操作中的重要區(qū)別[9]。SSSQ量表是國際上評(píng)估操作者在完成某項(xiàng)任務(wù)時(shí)短時(shí)壓力狀態(tài)的有效工具[10]。國內(nèi)既往對(duì)模擬教學(xué)的研究中，很少涉及對(duì)受試者心理影響的評(píng)估。而多項(xiàng)國外研究均顯示，心理因素在操作者完成某項(xiàng)任務(wù)時(shí)具有重要的影響作用[11]。本研究結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)法能增強(qiáng)學(xué)員在完成任務(wù)時(shí)的投入度。同時(shí)，相較對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在完成任務(wù)時(shí)的焦慮情緒明顯增加。表明模擬仿真環(huán)境能改變操作者的心理情緒，通過這方面的培訓(xùn)，有助于學(xué)員調(diào)整自己的心理狀態(tài)并適應(yīng)這種壓力情緒，對(duì)適應(yīng)將來的真實(shí)臨床操作必定有所幫助。

本研究結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)法成功構(gòu)建了良好的仿真環(huán)境，從病史采集到作出診斷，最后模擬操作完成手術(shù)的過程大大提高了學(xué)員的參與度、投入度，進(jìn)而伴隨著學(xué)習(xí)效率的提高。更重要的是，在情景模擬的環(huán)境中，學(xué)員能感受到更接近真實(shí)臨床工作時(shí)所產(chǎn)生的心理情緒的變化，這使受訓(xùn)學(xué)員能較早適應(yīng)真實(shí)臨床工作的心理壓力，為獨(dú)立承擔(dān)臨床任務(wù)奠定了良好基礎(chǔ)。我們期待情景模擬能在腹腔鏡技能培訓(xùn)以外的臨床教學(xué)中得到推廣應(yīng)用，為探索外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的有益途徑、內(nèi)涵質(zhì)量帶來幫助。

作者貢獻(xiàn)聲明：王敏負(fù)責(zé)研究的選題、教學(xué)實(shí)施、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；顧海濤、吳珺藝、龔錦、韓曉玲、段茗玉主要負(fù)責(zé)教學(xué)實(shí)施；裘正軍、劉瑋、吳衛(wèi)東主要負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施過程的監(jiān)控。