陳 剛，史傳文，姚中楊

(1.山東國欣頤養(yǎng)集團新汶中心醫(yī)院普通外科，山東 泰安，271233；2.山東省泰山療養(yǎng)院，山東省泰山醫(yī)院普通外科；3.山東大學齊魯醫(yī)院普通外科)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，可幫助術(shù)者更準確地尋找喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)，縮短RLN的識別時間，從而減少術(shù)后RLN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。筆者現(xiàn)將IONM在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會總結(jié)如下，以進一步探討IONM在胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2019年1月在我院甲狀腺外科接受完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的120例患者，手術(shù)方式包括甲狀腺部分切除術(shù)、全切除術(shù)及及甲狀腺全切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。按照《2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，術(shù)前均規(guī)范行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查，患者甲狀腺及聲帶功能正常。應(yīng)用IONM的患者，術(shù)前均取得患者或委托人知情同意。術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀，氣管插管采用標準強化型氣管導(dǎo)管(導(dǎo)管內(nèi)徑:女性6.0 mm，男性7.0 mm)[1-2]。

1.2 納入標準 (1)甲狀腺腫物直徑<3 cm，彩超甲狀腺影像報告、數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級Ⅲ級及以下，術(shù)前未見頸部淋巴結(jié)異常腫大，無頸部手術(shù)史；(2)無肉眼可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯的低級別甲狀腺癌(直徑<1 cm)[3]。

1.3 手術(shù)方法 采用密閉信封法，按照1∶1對照原則隨機將患者分為兩組，兩組均采用胸乳徑路行甲狀腺切除術(shù)，觀察組(n=60)應(yīng)用IONM識別保護，對照組(n=60)術(shù)中常規(guī)顯露保護RLN。分別將組內(nèi)患者分為兩個亞組，A組(n=30)為早期組，B組(n=30)為后期組?；颊呔∑脚P位，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前標記結(jié)節(jié)位置及預(yù)計分離范圍。0.1%腎上腺素生理鹽水皮下浸潤注射，順皮紋于兩乳頭連線中點右側(cè)2 cm做1.5 cm切口，分別于同一水平的兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣做0.5 cm弧形切口，穿刺12 mm Trocar，置入30度腔鏡。建立氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，分別于左、右乳暈上緣穿刺5 mm Trocar，置入超聲刀分離，上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，在脂肪與肌肉層之間分離，超聲刀切斷峽部后顯露峽部下方氣管[4-6]。將峽部向外下牽引，沿甲狀腺上極分離甲狀腺上動脈分次切斷。沿甲狀腺下極用超聲刀凝斷甲狀腺下動脈分支及靜脈，再游離甲狀腺下極。繼續(xù)將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，拉鉤牽開帶狀肌，暴露甲狀腺中靜脈，分次凝閉后，行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)、大部切除術(shù)。將甲狀腺向上牽引，切斷甲狀腺下血管分支至RLN入喉處，切斷Berry韌帶，顯露保護RLN，完整切除甲狀腺腺葉，見圖1。取出標本后一側(cè)乳暈處放置引流管。術(shù)前穿刺活檢病理高度懷疑惡性時行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)。常規(guī)行術(shù)中快速病理檢查，如為甲狀腺癌，則行單側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；如快速病理回報惡性程度高或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則中轉(zhuǎn)開放行區(qū)域性頸清掃術(shù)。神經(jīng)監(jiān)測方法：觀察組術(shù)中采用四步法監(jiān)測RLN，具體為：(1)采用3.0 mA電流刺激同側(cè)頸鞘表面，探得迷走神經(jīng)V1信號，作為信號基線。(2)于甲狀腺下極下方采用2 mA電流刺激結(jié)締組織表面，根據(jù)探針刺激誘發(fā)肌電信號的強弱限定RLN位置與走行，于信號最強處解剖顯露RLN，1.0 mA電流探測神經(jīng)獲得R1信號，進一步確認RLN。(3)沿氣管旁間隙定位RLN走行，全程顯露RLN，探測其最近端獲得R2信號，見圖2。(4)關(guān)閉切口前或操作對側(cè)腺葉前，再次探測迷走神經(jīng)信號(V2信號)，見圖3。判斷方法：R2、V2信號未見明顯減弱,則RLN功能完整；R2、V2信號丟失,表示RLN受損。對照組常規(guī)顯露識別RLN[5-6]。

圖1 顯露RLN 圖2 IONM定位RLN走行 圖3 處理對側(cè)腺葉前再次探測迷走神經(jīng)信號

1.4 監(jiān)測指標及評價方法 本研究分別記錄兩組及各亞組RLN識別率、RLN識別時間、RLN損傷發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。術(shù)后第3天復(fù)查電子喉鏡，如術(shù)前聲帶運動正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，電子喉鏡顯示聲帶運動減弱或固定，則為RLN損傷；6個月內(nèi)喉鏡檢查聲帶恢復(fù)，則為暫時性RLN損傷；6個月后聲帶運動仍未恢復(fù)，則為永久性RLN損傷。RLN識別時間：從開始尋找RLN至確定找到神經(jīng)。RLN識別率：術(shù)中明確找到RLN的比率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用t檢驗，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 116例順利完成手術(shù)，觀察組中2例患者因多枚甲狀腺腫塊直徑較大，鏡下操作困難、出血較多導(dǎo)致術(shù)野不清而中轉(zhuǎn)開放。20例行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)，22例行甲狀腺大部切除術(shù)，14例行甲狀腺全切除術(shù)，2例行甲狀旁腺囊腫切除術(shù)。對照組中2例患者因術(shù)中頸淋巴結(jié)快速病理考慮甲狀腺癌轉(zhuǎn)移中轉(zhuǎn)開放行甲狀腺全切除+單側(cè)頸清術(shù)，28例行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)，14例行甲狀腺大部切除術(shù)，16例行甲狀腺全切除術(shù)。120例患者術(shù)后平均隨訪(10.31±2.12)個月，均無結(jié)節(jié)及腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，甲狀腺乳頭狀癌50例，甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺濾泡狀癌4例。

2.2 并發(fā)癥情況 3例術(shù)后出現(xiàn)胸前皮下積液，經(jīng)抽吸引流積液后恢復(fù)正常。2例上肢麻木感，予以碳酸鈣片、骨化三醇口服3 d后正常。2例頸前皮膚紅腫，1周后消退。觀察組中2例患者發(fā)生RLN暫時性損傷，發(fā)生于開展全腔鏡手術(shù)的前半年內(nèi)。

2.3 觀察指標的比較 兩組及各亞組患者年齡、性別、甲狀腺疾病組成等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。學習曲線早期，觀察組RLN識別時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；后期階段，兩組RLN識別時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在學習曲線早期與后期的亞組比較中，觀察組RLN識別率均高于對照組，RLN損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間優(yōu)于對照組。組內(nèi)在不同學習曲線的亞組比較中，兩組后期術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均優(yōu)于早期組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組及各亞組之間相關(guān)指標的比較

3 討 論

RLN的解剖與保護是腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點之一，規(guī)范精細的手術(shù)操作及IONM一直是甲狀腺疾病腔鏡手術(shù)治療的熱點。國內(nèi)RLN損傷發(fā)生率為0.3%～18.9%。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸乳徑路完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的開展日趨廣泛，具有切口隱蔽、美容效果好、可對雙側(cè)甲狀腺進行操作的優(yōu)點[7-9]。同時也給術(shù)中神經(jīng)保護帶來了挑戰(zhàn)，因解剖徑路及腔鏡下視野的改變，對于完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)初學者而言，術(shù)中神經(jīng)解剖及顯露時間增多，術(shù)中IONM的應(yīng)用給處于學習曲線早期的術(shù)者帶來極大幫助[10]。術(shù)中IONM于1996年由Eisele首次報道，此后國內(nèi)多家甲狀腺外科中心普遍應(yīng)用，大多數(shù)中心將IONM標準操作歸納為“四步法”，即依次探測V1、R1、R2、V2的肌電信號，神經(jīng)監(jiān)測儀對神經(jīng)的實時監(jiān)測可更為精確地協(xié)助術(shù)者避免風險較大的操作，在RLN完整的情況下，提供更有價值的神經(jīng)定位信息。術(shù)中常規(guī)方法顯露與保護RLN，雖然保持了肉眼可見的連續(xù)性，但由于解剖過程中，神經(jīng)可能被過度牽拉、熱傳導(dǎo)損傷等原因，術(shù)后仍有較高的聲帶麻痹發(fā)生率；而采用IONM則可大大降低神經(jīng)潛在損傷的幾率。

本研究顯示了在學習曲線早期，觀察組RLN識別暴露時間明顯短于對照組；學習曲線后期，兩組RLN識別暴露時間差異無統(tǒng)計學意義。這表明IONM可大大縮短初學者經(jīng)驗積累的時間，使術(shù)者在早期即可較快地掌握RLN識別暴露技巧。在學習曲線早期及后期的亞組比較中，觀察組RLN識別率均高于對照組；表明在胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)學習曲線的各個階段，對于RLN的識別與保護，IONM均具有不可替代的重要作用。國外文獻報道[8]，全腔鏡甲狀腺手術(shù)后RLN麻痹的發(fā)生率約為3.5%。本研究中觀察組早期RLN損傷率為6.67%，高于以上數(shù)據(jù)，分析原因可能為：(1)國外研究報道中甲狀腺癌病例數(shù)較少，較少涉及甲狀腺后背膜解剖及淋巴結(jié)清掃[10]。(2)觀察組中2例RLN暫時性損傷，發(fā)生于開展全腔鏡手術(shù)半年內(nèi)，手術(shù)操作經(jīng)驗尚不豐富。各組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較結(jié)果亦顯示術(shù)者操作經(jīng)驗、熟練程度對術(shù)中組織損傷存在影響，術(shù)者對于IONM的掌握及規(guī)范應(yīng)用尚需一定時間及經(jīng)驗積累。對于術(shù)中應(yīng)用IONM筆者體會：(1)解剖顯露一側(cè)甲狀腺后，即可由皮膚刺入電極，通過刺激患側(cè)頸鞘，探得V1信號，可有效預(yù)警非RLN；(2)探測R1信號時，于信號最強處用分離鉗解剖，較易顯露RLN；(3)解剖至入喉點時，調(diào)整電流為0.5 mA進行神經(jīng)分支的探測，進一步探測入喉點處的R2信號。

綜上所述，對于初學者，IONM使術(shù)者對RLN的識別與暴露過程具有更強的目標性，有效避免了解剖的盲目性，使精細解剖時間縮短，減輕了組織損傷，提高了術(shù)者對RLN的識別率，降低了神經(jīng)損傷風險。即使在熟練掌握RLN顯露與識別技術(shù)的后期，IONM對RLN的識別與保護仍具有不可替代的價值。這對縮短術(shù)者學習曲線、提高自信、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義，不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)治療領(lǐng)域的技術(shù)融合，同時對胸乳徑路完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的開展亦具有推動作用，也深入體現(xiàn)了微創(chuàng)理念與技術(shù)對甲狀腺外科發(fā)展的導(dǎo)向作用。