李國明，劉寶胤

(1.河北中石油中心醫(yī)院乳腺外科，河北 廊坊，065000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普通外科)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，新發(fā)病例多，早期實(shí)施根治性手術(shù)治療可延長患者的生存時(shí)間，使患者獲得良好的預(yù)后。但根治性手術(shù)可直接導(dǎo)致乳房變形或缺失，對美觀產(chǎn)生不利影響，使患者在社會功能、社會角色等方面受到嚴(yán)重的打擊[1-2]。多數(shù)患者傾向于選擇保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areola complex，NAC)改良根治術(shù)治療[3]。乳腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺良惡性疾病的治療中均具有良好的應(yīng)用價(jià)值[4-5]。隨著社會的發(fā)展，女性對自身形體美的要求越來越高，乳腺癌患者不再僅僅滿足于疾病的治療，還希望獲得外形、功能、心理方面的恢復(fù)[6]。有研究在保留NAC改良根治術(shù)后通過假體植入進(jìn)行乳房重建，在根除腫瘤病灶的前提下重建患側(cè)乳房的外形，改善美觀度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[7],但臨床對其安全性尚存在一定爭議。本研究探討了乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療中年女性早期乳腺癌的價(jià)值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月河北中石油中心醫(yī)院收治的98例乳腺癌患者，根據(jù)治療方案分為觀察組(n=50)與對照組(n=48)，兩組患者年齡、腫瘤直徑、TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理診斷確診；(2)40～50歲，女性患者；(3)TNM分期為Ⅰ期或Ⅱ期；(4)腫瘤直徑≤3 cm；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶位于乳房中央?yún)^(qū)域；(2)合并心、肝、腎等重要臟器疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；(3)有乳頭、乳暈、乳房皮膚病變損傷。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對照組行乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，前臂懸吊于頭架附近。于腋窩多點(diǎn)、多層次注入脂肪溶解液(由2%利多卡因20 mL、0.5%腎上腺素加無菌生理鹽水200～250 mL、蒸餾水200～250 mL組成的混懸液)。10 min后自腋窩下方腋中線乳頭水平上方做10 mm切口，抽吸腋窩脂肪。穿刺10 mm Trocar，建立氣腔，壓力維持在8 mmHg。置入腔鏡，分別于腋窩上部胸大肌外側(cè)緣、背闊肌前緣做5 mm切口，穿刺Trocar，置入手術(shù)器械，剪斷纖維間隔，剔除附著于血管神經(jīng)間隔的脂肪、淋巴結(jié)。由氣腔中央向腋頂部分離，直至見到腋靜脈，剔除腋靜脈前下方脂肪、淋巴組織。再向兩側(cè)、向下分離，完成腋窩淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤部位沿乳暈邊緣做梭形切口，向切口四周游離皮瓣，切除全部乳腺及脂肪組織。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，72 h內(nèi)拔除。觀察組行乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)，采用帶刻度的量杯進(jìn)行口杯試驗(yàn)，計(jì)算乳房體積、測量乳房基底寬度、乳房高度、乳頭至乳房下皺襞距離，選擇合適的假體備用。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃、保留NAC改良根治術(shù)操作同對照組。于胸大小肌之間向下打開胸大肌、前鋸肌肌膜3 cm，游離至胸大肌后間隙，經(jīng)胸大肌切口置入硅膠假體(245cc毛面)，縫合胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌游離緣，放置負(fù)壓引流管，72 h內(nèi)拔除。術(shù)中情況見圖1～圖4。

圖1 乳頭下方 圖2 腺體后間隙

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流量、引流時(shí)間等手術(shù)情況，術(shù)后采用乳房美容效果評分及患者滿意度評分評價(jià)乳房美容效果，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B)評價(jià)患者生存質(zhì)量，并記錄上肢水腫、皮下積液、切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。FACT-B量表共有27個(gè)條目，共計(jì)4個(gè)領(lǐng)域，即生理狀況(28分)、社會家庭狀況(28分)、情感狀況(24分)、功能狀況(28分)，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生存質(zhì)量越好[8]。乳房美容效果評價(jià)：(1)采用日本乳腺癌協(xié)會中Sawai小組在第12屆會議中提出的評分標(biāo)準(zhǔn)，對乳房大小、形狀、瘢痕、軟硬度、乳頭大小、顏色、位置、乳房最低處等進(jìn)行評分，總分12分，分?jǐn)?shù)越高，美容效果越好[9]。(2)調(diào)查患者主觀滿意程度，分為非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

圖3 腺體前間隙 圖4 胸大肌止點(diǎn)

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、引流量、引流時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組乳房美容效果的比較 觀察組乳房美容效果評分、患者總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者乳房美容效果的比較

2.3 兩組患者生存質(zhì)量的比較 觀察組FACT-B量表生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量的比較

2.4 兩組并發(fā)癥的比較 兩組上肢水腫、皮下積液、切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.5 隨訪情況 截至2020年2月，觀察組與對照組復(fù)發(fā)率[4.00%(2/50)vs.6.25%(3/48)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P>0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌居中國女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，呈逐年上升的趨勢，發(fā)病年齡則呈下降趨勢[11]。目前乳腺癌的治療以手術(shù)、術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等多種方式綜合治療為主，使得乳腺癌的死亡率逐漸下降，患者生存時(shí)間得以延長，其中手術(shù)是最重要的治療方法[12-13]。傳統(tǒng)手術(shù)引起的乳房部分或全部缺失嚴(yán)重影響患者的形體美，對患者精神健康、生活質(zhì)量造成不利影響。因此臨床治療乳腺癌的術(shù)式逐漸微創(chuàng)化，對乳房外形的影響也越來越小[14]。

乳腔鏡技術(shù)是乳腺疾病微創(chuàng)化治療的新技術(shù)，通過溶解脂肪組織建立操作腔，置入手術(shù)器械清掃腋窩淋巴結(jié)，乳腔鏡可提供良好的手術(shù)視野，利于保護(hù)腋窩血管、神經(jīng)，降低術(shù)后術(shù)側(cè)上肢功能障礙及淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。保留NAC改良根治術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，但仍不可避免地會引起乳房外觀改變，影響女性形體美[15]。近年，乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)成為臨床研究的熱點(diǎn)，可通過植入假體重建乳房外形。與中國女性相比，西方女性更看重乳房的美觀性，因此國外對于乳腺癌患者根治術(shù)后乳房重建的研究較多[16-17]，而在國內(nèi)此技術(shù)尚處于起步階段，安全性存在爭議，并未普及實(shí)施[18]。

本研究對比了乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)與單純?nèi)榍荤R聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)的手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療中年女性早期乳腺癌的美容效果較好，同時(shí)不影響淋巴結(jié)清掃，不會增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后引流時(shí)間。假體植入Ⅰ期成形術(shù)是在乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)完成后植入事先準(zhǔn)備好的合適型號的假體，操作簡單，假體材料的生物相容性好，對術(shù)后恢復(fù)的影響較小。

FACT-B量表是評價(jià)乳腺癌患者生活質(zhì)量的常用工具，已有研究以FACT-B量表為工具，探討了乳腺癌患者自我感受負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同文化程度、個(gè)人收入狀況、家庭收入狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、治療方式的乳腺癌患者自我感受負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量存在差異；患者自我感受負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[19-20]。本研究提示，乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)有助于改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。這是由于假體植入Ⅰ期成形術(shù)可更好地改善術(shù)后乳房外觀，保持患者的形體美，進(jìn)而使患者身心健康得到更好的改善。此外假體采用安全性極高的優(yōu)質(zhì)硅凝膠材料，生物相容性好，對人體無害、可長久在人體內(nèi)存留。

術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)緩慢的重要原因，假體植入是否增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)直接決定其臨床應(yīng)用的安全性。鐘玲等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療對乳腺癌切除假體植入Ⅰ期乳房重建術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效無影響，在獲得治療效果的同時(shí)并未給乳房重建帶來如切口愈合不良或皮瓣壞死率增高等不利影響。本研究中兩組術(shù)后上肢水腫、皮下積液、切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療中年婦女早期乳腺癌不僅具有更好的美容效果，同時(shí)并不影響手術(shù)操作，也不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性。Rancati等[22]認(rèn)為，NAC缺血壞死是乳腺外科常見的并發(fā)癥，也是引起患者滿意度下降的重要原因。但本研究中并未發(fā)生乳頭乳暈缺血壞死，這可能是因樣本量小等原因而出現(xiàn)的偏倚。

綜上所述，乳腔鏡聯(lián)合保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療中年女性早期乳腺癌效果較好，具有安全可行、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)。