董 星，胡揚(yáng)喜，李 英，張?bào)w智，周 理，劉 巖，孟 化

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科，河南 鄭州，450007；2.中日友好醫(yī)院普通外科)

目前肥胖人口基數(shù)日益攀升，其中極重度肥胖人群也隨之增加，其相關(guān)并發(fā)癥非常顯著，尤其在心血管系統(tǒng)方面，常見(jiàn)有擴(kuò)張性心肌病及肥厚性心肌病等，本文統(tǒng)稱為心肌病。這類患者通過(guò)節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣改變并不能有效控制體重、改善合并癥，更多的患者需要代謝手術(shù)解決，目前代謝手術(shù)是唯一有效的減重并改善合并癥的方式[1-2]，但由于極重度肥胖人群合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，為提高手術(shù)安全率、減少術(shù)后并發(fā)癥，筆者及團(tuán)隊(duì)總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，制定精細(xì)的臨床管理流程，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月1日至2019年6月1日鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院共完成代謝手術(shù)700余例，BMI≥50 kg/m2合并心肌病(包括擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病)為入組條件，共納入6例患者，男5例，女1例，平均(34.9±6.1)歲，身高平均(170±11.2)cm，體重平均(174.55±12.73)kg，BMI平均(53.18±7.49)kg/m2，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中1例為Ⅲ級(jí)，5例為Ⅱ級(jí)；術(shù)前完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、性激素、甲狀腺功能、糖耐量試驗(yàn)、地塞米松實(shí)驗(yàn)、心血管檢查、下肢血管彩超、胃鏡、腦垂體MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等檢查，彩超均提示重度脂肪肝，入組患者均無(wú)嗜酒、精神疾病、2型糖尿病、肝腎疾病等，3例有吸煙史，均戒煙2周；既往無(wú)手術(shù)史；1例合并臍疝，1例合并膽囊結(jié)石，術(shù)前心理評(píng)估無(wú)明顯異常。術(shù)前常規(guī)予以宣教、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.2 心肌病的專科診斷 心肌病的診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲科醫(yī)師完成，記錄二維及M形胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸視圖[2]；同時(shí)記錄頂端四腔、兩腔圖像，最后超聲心動(dòng)圖由高年資醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審。此外，術(shù)前詳細(xì)的病史采集是關(guān)鍵，完善動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌顯像、心梗四項(xiàng)、腦利鈉肽及心肌酶，如既往有心梗及心絞痛病史，術(shù)前完成心臟冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1.3 術(shù)前評(píng)估及改善 經(jīng)過(guò)入院檢查明確診斷，4例為肥厚性心肌病，2例為擴(kuò)張性心肌病；入院后聯(lián)合心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科、普通外科、營(yíng)養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科討論并制定治療方案：術(shù)前均合并高血壓史，予以降壓治療，使血壓控制在130～140/80～90 mmHg；1例患者3年前出現(xiàn)急性心梗，目前平穩(wěn)，放置支架2枚，術(shù)前行心臟造影檢查可見(jiàn)輕度狹窄，心梗指標(biāo)正常，術(shù)前停止抗凝藥物1周；6例心臟彩超提示全心增大，以左室為主，左室收縮/舒張功能降低；3例既往有急性心衰病史，近1年平穩(wěn)，術(shù)前積極控制血壓、利尿治療；6例均合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及夜間低氧血癥，予以睡眠呼吸機(jī)治療改善；營(yíng)養(yǎng)科予以嚴(yán)格控制能量、限鹽限糖，術(shù)前聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)增加心臟儲(chǔ)備功能。

1.4 圍手術(shù)期管理 6例患者入院2周后，通過(guò)利尿、營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)體重減少(12.1±3.9)kg，可步行至少1 km后無(wú)明顯不適，心臟儲(chǔ)備及耐受均較前好轉(zhuǎn)，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)再次討論制定手術(shù)流程及術(shù)后治療方案。術(shù)前均告知患者及家屬病情、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥可能，書(shū)面簽同意書(shū)。經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意后醫(yī)務(wù)科備案，擬行手術(shù)。施行對(duì)稱性三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，出院后由個(gè)案管理師追蹤隨訪并提供指導(dǎo)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查,記錄身高、體重、BMI、并發(fā)癥。

1.5 手術(shù)方法 行對(duì)稱性三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)[3]。麻醉成功后消毒鋪巾，局麻后經(jīng)臍上切口穿刺12 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，在腹腔鏡直視下分別經(jīng)左、右腹直肌外側(cè)穿刺10 mm、5 mm Trocar(圖1)，探查未見(jiàn)明顯異常后按計(jì)劃行胃袖狀切除術(shù)?；颊呷☆^高左高位，懸吊左外葉(圖2)，距幽門(mén)5 cm處開(kāi)始在血管弓內(nèi)沿胃大彎側(cè)游離大網(wǎng)膜(圖3)，依次離斷胃短血管各分支直至胃底，充分裸化食管及顯露His角，經(jīng)口置入36Fr胃支撐管，標(biāo)記預(yù)切線后使用一次性切割閉合器沿預(yù)切線依次切除(順序使用綠、綠、金、藍(lán)釘)，直至完整切除胃底(圖4、圖5)，倫勃特縫合法包埋胃底及胃大彎(圖6)，查無(wú)活動(dòng)性出血后清點(diǎn)器械，手術(shù)結(jié)束。1例患者聯(lián)合行腹腔鏡臍疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，1例聯(lián)合行膽囊切除術(shù)，手術(shù)均順利實(shí)施。

圖1 三孔法戳孔布局 圖2 懸吊肝臟

圖5 完整切除胃底 圖6 倫勃特法切緣包埋

2 結(jié) 果

6例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均(122±27)min，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2 d，常規(guī)予以止吐、止痛、抑酸等藥物，術(shù)后3 h開(kāi)始飲水及下床活動(dòng)，患者6～20 h排氣，平均(12.8±7.5)h，次日飲水量增加至500 mL以上，逐步增加，術(shù)后第4天復(fù)查無(wú)異常后出院，術(shù)后平均住院(4.3±1.3)d。術(shù)后2周內(nèi)以流食為主，第3～6周為半流食，此后逐步過(guò)渡為軟食；術(shù)后1周開(kāi)始補(bǔ)充維生素及蛋白粉，觀察體重及血壓、血糖變化，必要時(shí)?？崎T(mén)診治療，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪。

1例于術(shù)后2個(gè)月死亡，考慮肺栓塞；4例出現(xiàn)膽囊結(jié)石；2例術(shù)后脫發(fā)明顯?；颊咝g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月BMI為(46.25±4.50)kg/m2、(42.97±5.62)kg/m2、(38.66±4.53)kg/m2、(35.08±4.10)kg/m2；多余體重指數(shù)減少百分比分別為(14.19±7.74)%、(20.28±8.05)%、(24.56±12.48)%、(34.92±10.52)%；射血分?jǐn)?shù)術(shù)前平均為(25.50±4.53)%，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別為(30.42±6.77)%、(34.85±3.98)%、(41.56±7.23)%、(48.71±7.56)%，患者心臟功能較前明顯改善。

3 討 論

肥胖嚴(yán)重威脅人類健康，在心臟方面的影響尤為顯著。既往認(rèn)為，肥胖合并高血壓、血脂異常及糖尿病等危險(xiǎn)因素可加重患者心臟負(fù)荷，肥胖還會(huì)使患者心率增加、射血分?jǐn)?shù)增加，導(dǎo)致異常心臟重建以代償，在極度肥胖患者中，該代償機(jī)制加速患者發(fā)生各種心肌病。近年隨著分子研究的深入[4-7]，發(fā)現(xiàn)心臟組織中脂肪過(guò)度沉積、能量代謝紊亂、各種活化因子可通過(guò)激活各種復(fù)雜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑增加心肌細(xì)胞凋亡、降低心肌收縮功能，進(jìn)而出現(xiàn)心室擴(kuò)張及異常重構(gòu)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌病變，因此盡早控制體重是防止極重度肥胖合并心肌病的關(guān)鍵。

對(duì)于極重度肥胖合并心肌病的患者，手術(shù)、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)均極大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較輕、中度肥胖患者高，目前《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南》針對(duì)極重度肥胖合并心肌病患者，建議首選腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)[8-9]，減輕體重后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)下降，必要時(shí)二期再行手術(shù)。大量文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，與腹腔鏡胃旁路術(shù)相比，重度肥胖患者行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后1年減重效果相似，并發(fā)癥減少。我院常規(guī)開(kāi)展三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，與輕、中度肥胖患者相比,極重度肥胖患者手術(shù)時(shí)間增加，術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐及總結(jié)認(rèn)為，針對(duì)極重度肥胖合并心肌病患者，三孔法腹腔鏡技術(shù)仍為首選；由于腹腔容積小、肝臟肥厚等原因，術(shù)中難點(diǎn)在于如何充分暴露胃底區(qū)域，為此探索特殊肝臟懸吊法及紗布配合暴露胃底、食管切跡及脾臟，完整切除胃底并保護(hù)脾臟、食管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。此外，患者合并多種疾病需聯(lián)合手術(shù)治療，既往經(jīng)驗(yàn)建議減重手術(shù)后擇期或二期手術(shù)，以避免圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；但筆者通過(guò)術(shù)前改善、再評(píng)估后認(rèn)為部分患者可聯(lián)合手術(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間是關(guān)鍵，可避免再次手術(shù)創(chuàng)傷，但這對(duì)外科醫(yī)生甚至多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)都是巨大挑戰(zhàn)，是否聯(lián)合手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，需要結(jié)合患者病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。

吳安健等[12]報(bào)道，超級(jí)肥胖患者圍手術(shù)期并發(fā)癥包括消化道瘺、呼吸衰竭、脾臟損傷、肺栓塞、胃食管反流、內(nèi)疝、Trocar疝等，此外，還會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的膽囊結(jié)石、脫發(fā)、維生素缺乏、貧血等問(wèn)題，甚至死亡。本組患者均行三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，術(shù)后4例出現(xiàn)膽囊結(jié)石，均予以熊去氧膽酸藥物治療，效果良好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)針對(duì)極重度肥胖患者，術(shù)后早期使用熊去氧膽酸可降低膽囊結(jié)石及膽囊炎發(fā)病率；2例患者于術(shù)后4～5個(gè)月脫發(fā)明顯，后逐漸緩解；隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者戶外活動(dòng)時(shí)猝死，根據(jù)家人描述癥狀推測(cè)急性肺栓塞可能性大，因此對(duì)于極重度肥胖合并心肌病的患者仍應(yīng)加強(qiáng)隨訪工作，定期復(fù)查。針對(duì)該死亡病例，是否長(zhǎng)期使用抗凝藥物也存有爭(zhēng)議，既往經(jīng)驗(yàn)是圍手術(shù)期使用抗凝治療并應(yīng)用ERAS原則干預(yù)，以減少術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)，是否長(zhǎng)期使用抗凝治療需要進(jìn)一步研究。6例患者術(shù)后1年復(fù)查均有明顯改善，多余體重指數(shù)減少百分比為35%，心臟射血分?jǐn)?shù)由25%升至48%，心臟功能較術(shù)前改善，但對(duì)心臟功能其他指標(biāo)變化未能及時(shí)收集，是本研究不足之處。盡管患者仍為心功能不全，甚至部分出現(xiàn)不可逆心肌改變，但其自身感覺(jué)明顯改善，心肺儲(chǔ)備功能較前提升，遠(yuǎn)期預(yù)后顯著改善。相較術(shù)前昂貴的治療費(fèi)用及面臨的并發(fā)癥甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)，三孔法腹腔鏡減重手術(shù)可提高極重度肥胖合并心肌病患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

筆者認(rèn)為，極重度肥胖合并心肌病患者的治療需要代謝外科醫(yī)生引領(lǐng)方向，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，保證圍手術(shù)期安全，三孔法腹腔鏡技術(shù)安全、有效，并未增加手術(shù)并發(fā)癥，但需更多地探索總結(jié)。