李 楊，劉 庚

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，北京，100050)

肥胖是威脅人類健康的重要慢性非傳染性疾病，是高脂血癥、糖尿病等多種全球性公共健康問(wèn)題的根源。在我國(guó)肥胖人口已達(dá)8 960萬(wàn)，居世界首位[1]。研究顯示，內(nèi)科治療重度肥胖癥的療效約為10%，而手術(shù)的療效接近100%[2]。盡管代謝減重手術(shù)的療效令人滿意，但作為一種有創(chuàng)性治療手段，患者圍手術(shù)期仍需面對(duì)軀體應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控、固有飲食習(xí)慣改變、術(shù)后心理波動(dòng)等問(wèn)題的影響，可對(duì)減重效果、生活質(zhì)量、健康促進(jìn)行為等產(chǎn)生負(fù)面影響。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，減重作為新興外科領(lǐng)域，研究者更關(guān)注對(duì)減重效果、機(jī)制及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累等方面的報(bào)道，而忽略了對(duì)此類有明顯自我健康水平促進(jìn)意愿群體的術(shù)后早期生活質(zhì)量與影響因素的關(guān)注。本研究通過(guò)回顧性研究207例減重代謝手術(shù)后患者早期減重效果、體力活動(dòng)情況與生活質(zhì)量之間的關(guān)系，為改善患者術(shù)后生活狀況、減重效果提供理論依據(jù)，將有創(chuàng)治療對(duì)患者的影響降至最低。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2018年12月至2019年9月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院行減重代謝手術(shù)的207例術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的手術(shù)指征[3]，過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接受減重代謝手術(shù)；(2)此次手術(shù)為初次接受減重代謝手術(shù)；(3)年齡≥18歲；(4)意識(shí)清楚，有閱讀、判斷能力，可與調(diào)查人員進(jìn)行正常溝通；(5)自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病病史及認(rèn)知障礙；(2)有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)性疾??；(3)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；(4)存在肢體殘疾或運(yùn)動(dòng)功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，包括三方面內(nèi)容：(1)一般資料：患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、多余體重減少百分比((percentage of excess weight loss，EWL%)。EWL%=[術(shù)前體重(kg)-術(shù)后體重(kg)]/[術(shù)前體重(kg)-標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)]×100%。(2)生活質(zhì)量情況：應(yīng)用SF-36量表，又稱健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36),由美國(guó)波士頓健康研究所研制[4]。包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度,各維度得分越高，表明此方面生活質(zhì)量越好。該量表中文版于1998年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯，中文版問(wèn)卷信度0.72～0.88[4]。(3)體力活動(dòng)情況。采用國(guó)際體力問(wèn)卷(短卷)中文版[5]進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組于2001年制定，2004年由屈寧寧等譯成中文，并在大學(xué)生群體中進(jìn)行了驗(yàn)證，得出重測(cè)信度為0.63～0.88，標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)效度為0.718。

1.2.2 資料收集 問(wèn)卷由研究者本人親自收集與整理。調(diào)查開始前研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者介紹本研究的目的、內(nèi)容、保密原則與自愿原則，取得患者配合。調(diào)查開始后所有問(wèn)卷均由患者自行填寫，填寫完畢由研究者當(dāng)場(chǎng)回收檢查，如有漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)，以確保獲得完整的有效資料。本研究共發(fā)放問(wèn)卷207份，回收有效問(wèn)卷207份。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本組患者18～65歲，平均(33.55±10.12)歲；體重75～180 kg，平均(108.38±21.70)kg；BMI 30.49～62.72 kg/m2，平均(38.91±6.52)kg/m2；術(shù)后時(shí)間83～121 d，平均(107.32±12.69)d；EWL% 24.84%～77.14%，平均(52.46±2.41)%。

2.2 代謝減重手術(shù)后患者體力活動(dòng)情況 196例患者有體力活動(dòng)，日體力活動(dòng)中位時(shí)間48.46 min，平均(66.48±51.42)min，11例無(wú)體力活動(dòng)。196例患者具體體力活動(dòng)消耗情況見表1。

表1 代謝減重手術(shù)后患者日體力活動(dòng)消耗情況(MET-min/d)

2.3 代謝減重手術(shù)后患者生活質(zhì)量情況 代謝減重手術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)定總分為(76.10±12.47)分，患者生活質(zhì)量評(píng)分中的生理功能、精神健康維度評(píng)分低于常模，軀體疼痛、生理職能維度得分高于常模。代謝減重手術(shù)后患者各維度得分見表2。

表2 代謝減重手術(shù)后患者SF-36各維度得分情況(n=207)

2.4 代謝減重手術(shù)后患者減重效果、體力活動(dòng)與生活質(zhì)量的相關(guān)性 EWL%與重體力活動(dòng)消耗呈正相關(guān)；與生理功能、軀體疼痛、生活質(zhì)量總分正相關(guān)；患者術(shù)后重體力活動(dòng)消耗量與其社會(huì)功能維度得分呈正相關(guān)；步行消耗與精力評(píng)分正相關(guān)；靜坐消耗與軀體疼痛評(píng)分正相關(guān)。見表3、表4。

表3 代謝減重手術(shù)后患者EWL%與體力活動(dòng)的相關(guān)分析

表4 代謝減重手術(shù)后患者EWL%、體力活動(dòng)與生活質(zhì)量的相關(guān)分析(r)

3 討 論

3.1 代謝減重手術(shù)后患者康復(fù)早期體力活動(dòng)水平與生活質(zhì)量有待提高 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本組代謝減重康復(fù)期患者日體力活動(dòng)時(shí)間平均(66.48±51.42)min；日體力活動(dòng)消耗中位數(shù)288.93 MET-min/d，平均(437.76±156.88)MET-min/d，在207例被調(diào)查者中11例每日除靜坐外沒(méi)有任何形式的體力活動(dòng)，盡管目前尚無(wú)關(guān)于減重代謝手術(shù)康復(fù)期患者體力活動(dòng)消耗的推薦指南，但對(duì)照王維華等[7]對(duì)5 381名18歲以上陜西省城市人口體力活動(dòng)的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，這一群體的日體力活動(dòng)時(shí)間平均(180.56±2.39)min，周體力活動(dòng)消耗量平均(5830.42±87.82)MET-min/d。Macfarlane等[8]應(yīng)用國(guó)際體力問(wèn)卷短卷對(duì)49例15～55歲的中國(guó)香港人群進(jìn)行調(diào)查，該群體的日體力活動(dòng)能量消耗中位數(shù)為476.57 MET-min/d。以上兩組人群的體力活動(dòng)調(diào)查結(jié)果均高于本組患者。減重代謝手術(shù)患者因手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后進(jìn)食量、進(jìn)食習(xí)慣改變導(dǎo)致的乏力癥狀，消化道重建后出現(xiàn)的惡心嘔吐、腹脹腹痛等，使體力活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度均受到不同程度的影響，以致部分患者術(shù)后無(wú)任何形式的體力活動(dòng)消耗。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者生活質(zhì)量評(píng)分中的生理功能及精神健康維度評(píng)分低于常模，軀體疼痛、生理職能維度得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。代謝性肥胖患者伴隨體內(nèi)脂肪過(guò)量沉積，導(dǎo)致的慢性全身炎癥反應(yīng)參與了100余種慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展,如高血壓病、2型糖尿病、血脂異常、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)病、多囊卵巢綜合征、某些腫瘤性疾病等[1]；而肥胖在影響軀體健康的同時(shí)，也會(huì)成為一種心理負(fù)擔(dān)，與許多精神心理疾病相關(guān)，如心境障礙、焦慮癥、抑郁癥、暴食癥等[9]，因此本組患者生理功能、精神健康維度得分低于常模，而軀體疼痛評(píng)分高于常模。另本組患者構(gòu)成以中青年為主，平均(33.55±10.12)歲，這一年齡群體在社會(huì)、家庭生活中多充當(dāng)重要角色。同時(shí)由于年齡特點(diǎn)該群體代謝旺盛，創(chuàng)傷修復(fù)快、生理代償能力強(qiáng)，因此進(jìn)入康復(fù)期后可較快調(diào)整好生理職能，在此方面相較常模表現(xiàn)更為突出。

3.2 代謝減重手術(shù)后患者早期減重效果、體力活動(dòng)與生活質(zhì)量的相關(guān)性

3.2.1 代謝減重術(shù)后患者早期減重效果與體力活動(dòng)的相關(guān)性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)本組代謝減重康復(fù)患者早期EWL%與日體力活動(dòng)消耗無(wú)相關(guān)性，但與患者的重體力活動(dòng)消耗呈正相關(guān)。關(guān)于代謝減重手術(shù)后患者體力活動(dòng)情況對(duì)減重效果的影響目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Coen等[10]、Larsen等[11]認(rèn)為，體力活動(dòng)與代謝減重手術(shù)的EWL%無(wú)直接關(guān)系。而Shah等[12]的研究表明，與對(duì)照組相比，通過(guò)12周高強(qiáng)度的體力活動(dòng)計(jì)劃可顯著降低代謝減重手術(shù)后患者的體重，并可改善糖耐量。李昆等[13]的最新研究也表明，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可使患者在減重手術(shù)后獲得理想的減重效果，這與本研究結(jié)果一致。減重手術(shù)后患者僅憑借中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)或步行不能提升減重效果。這是由于消耗水平高的體力活動(dòng)是肥胖發(fā)生的重要保護(hù)因素，是總體脂的獨(dú)立影響因素。此外，患者在減重手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉力量下降。Stegen等[14]的研究表明，術(shù)后4個(gè)月密集的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可防止肌肉力量下降，幫助患者恢復(fù)高水平運(yùn)動(dòng)代謝消耗。術(shù)后3～6個(gè)月是代謝減重的最佳時(shí)期，可直接影響術(shù)后中期的減重效果。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，當(dāng)患者術(shù)后3個(gè)月的EWL%超過(guò)35%，他們的中期減重效果明顯優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月EWL%小于35%的患者。因此，我們應(yīng)幫助患者抓住術(shù)后黃金減重期，根據(jù)患者具體情況，評(píng)估心肺功能與燃脂心率區(qū)間，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。

3.2.2 代謝減重手術(shù)后患者早期減重效果與生活質(zhì)量的相關(guān)性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本組患者早期EWL%與其生活質(zhì)量總分、軀體疼痛、生理功能維度得分呈正相關(guān)，P<0.05。表明重視患者術(shù)后早期減重效果，可實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的即時(shí)改善。分析原因，減重外科是一個(gè)多學(xué)科交互的新興外科領(lǐng)域，術(shù)后患者體重的下降程度可對(duì)多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響：(1)減重可改變因肥胖造成的病理性心臟結(jié)構(gòu)與功能，控制心臟損傷，降低肥胖相關(guān)心力衰竭的發(fā)生率[16]；(2)術(shù)后體質(zhì)量每下降1%，收縮壓與舒張壓可分別下降1～2 mmHg，可改善或緩解患者高血壓癥狀[17]；(3)體質(zhì)量減輕可導(dǎo)致口服降糖藥、注射胰島素的用量減少85%與100%，是目前外科治療Ⅱ型糖尿病較為有效的方法[18]；(4)肥胖是公認(rèn)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要致病因素與高危因素[19],已有證據(jù)表明，減重治療可有效降低肥胖患者的低通氣指數(shù),改善呼吸暫停癥狀?？梢婋S著患者術(shù)后EWL%的提升，可有效改善多系統(tǒng)功能受損狀態(tài)，提升患者的健康水平。

3.2.3 代謝減重手術(shù)后患者體力活動(dòng)與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后重體力活動(dòng)消耗量與社會(huì)功能維度得分呈正相關(guān)；步行消耗與精力維度得分呈正相關(guān)；靜坐與軀體疼痛維度得分呈正相關(guān)。目前少有研究關(guān)注術(shù)后運(yùn)動(dòng)是否能在外科手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量[20]。Shah等[12]采用SF-36量表研究了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)代謝手術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)可使患者在精力、心理健康維度的得分顯著提高，這與本研究結(jié)果相似。患者社會(huì)功能降低是由于生理或情感原因?qū)е律鐣?huì)活動(dòng)受限[21]。術(shù)后重體力活動(dòng)既可降低患者炎癥因子表達(dá)水平、影響脂肪因子表達(dá),又可增加其術(shù)后EWL%提升，改善患者的軀體形象與自我效能，從而使患者的身體狀態(tài)、社交意愿及精神健康水平得到改善，實(shí)現(xiàn)整體生活質(zhì)量的提升。精力是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身精力、疲勞程度的主觀感受[21]。減重手術(shù)后患者因肌肉力量降低，常表現(xiàn)出體虛、乏力癥狀，在一定程度上限制了體力活動(dòng)的強(qiáng)度及鍛煉欲望。步行恰好是最簡(jiǎn)便、易行的低強(qiáng)度體力活動(dòng)，常被患者選做日常鍛煉項(xiàng)目。當(dāng)步行消耗量累積至一定強(qiáng)度時(shí)，就會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、消耗總能量、健康收益間產(chǎn)生明確的量效反應(yīng)關(guān)系，對(duì)患者術(shù)后精力狀態(tài)恢復(fù)產(chǎn)生正面影響。Garber等[22]的研究證實(shí)，每日步行至少5 400～7 900步，可獲得健康益處。由于減重手術(shù)會(huì)降低患者的胃容積，使患者在術(shù)后進(jìn)食攝入量不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀，造成其術(shù)后疼痛評(píng)分升高。靜坐休息可幫助患者緩解部分不適，延長(zhǎng)了患者的術(shù)后靜坐時(shí)間。提示護(hù)理人員術(shù)后需加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，除注重營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量的指導(dǎo)監(jiān)控，還應(yīng)特別重視對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)患者進(jìn)行用餐頻率、進(jìn)食份量、飲食形態(tài)、用餐時(shí)間、咀嚼程度等全方位、精細(xì)化的飲食指導(dǎo)，最大程度降低患者術(shù)后腹脹、腹痛發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的不斷變化，超重及肥胖癥逐漸成為威脅人們健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[23]。減重代謝外科在中國(guó)的發(fā)展前景廣闊。但作為一種有創(chuàng)性治療方法，會(huì)對(duì)患者原有生活狀態(tài)產(chǎn)生影響。關(guān)注患者術(shù)后體力活動(dòng)狀態(tài)、早期減重效果可幫助代謝減重患者盡快改善生活質(zhì)量,同時(shí)促進(jìn)與鞏固減重效果。