周榮 王璽 許江 俞國河

1.古浪縣中醫(yī)院，甘肅 武威733103；2.武威市中醫(yī)院，甘肅 武威733000

肱骨小頭骨折是一種肱骨遠端關(guān)節(jié)冠狀面的骨折，臨床中較為少見，約占肱骨遠端骨折的6%和肘部骨折的1%［1-2］。因為肱骨冠狀面的骨折塊主要是由肱骨小頭的軟骨面及其周圍的軟骨構(gòu)成，幾乎沒有骨組織，所以肱骨小頭骨折在臨床中診斷較為困難，容易漏診［3-4］。目前臨床中多采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路進行手術(shù)治療，我院采用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路對1名Kocher-Lorenz型肱骨小頭骨折患兒進行手術(shù)治療獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 病例資料

患兒，女，12歲，因“摔倒致傷右肘部腫痛、活動受限3小時”于2020年10月27日來我院骨傷科就診?；颊咦栽V入院前3小時步行時不慎摔倒，右手撐地，當即感右肘部疼痛，動則疼痛加劇，繼而腫脹，經(jīng)休息后腫痛無明顯緩解，經(jīng)門診行X片檢查后收住我科。入院癥見：右肘關(guān)節(jié)腫痛，尤以外側(cè)明顯，肱骨外髁處壓痛明顯，肘后三角關(guān)系無異常，右肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動受限，右側(cè)橈、尺動脈搏動正常，手指感覺、活動及血運正常。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、手術(shù)五項均未見異常；生化全項示：TBIL 21.28μmol/L，IBIL 17.24μmol/L。心電圖未見明顯異常。X片示：右肱骨遠端關(guān)節(jié)，冠狀面骨折，側(cè)位可見骨折塊向前近端移位，正位因骨折塊與肱骨下端重疊，骨折不明顯，見圖1。患者入院后進一步行右肘關(guān)節(jié)CT平掃檢查并進行三維重建，CT示：右肱骨小頭冠狀面骨折，骨折塊向前上方移位，為Kocher-Lorenz型骨折，見圖2?；颊哌M一步行術(shù)前檢查，予冷敷治療，靜脈予甘露醇注射液消腫治療，患肢暫時予高分子石膏托固定，3天后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右肱骨小頭骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉生效后，患者仰臥于手術(shù)臺上，右上臂綁止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒3遍，鋪無菌巾單。取右肘關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，自肘關(guān)節(jié)上約4cm處在肱二頭肌外側(cè)緣縱行向遠端切開，在肘橫紋處向肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)移行約2cm，切口呈“L”型。依次切開皮膚、筋膜，在肱橈肌和肱二頭肌間隙進入，將肱二頭肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露肱二頭肌下的肱肌，顯露肱橈肌和肱肌之間走行的橈神經(jīng)，將肱肌外側(cè)緣部分肌肉鈍性分離向外側(cè)牽拉，保護橈神經(jīng)，顯露肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊?？v行切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭骨折塊，見骨折塊錯位。沖洗切口及關(guān)節(jié)腔瘀血，并清除骨折塊間的血凝塊，復(fù)位骨折塊，見關(guān)節(jié)面平整解剖復(fù)位后依次從前外側(cè)向內(nèi)側(cè)，后側(cè)向前各鉆入1枚克氏針，交叉固定骨折塊，活動肘關(guān)節(jié)見骨折塊固定牢靠，經(jīng)C型臂透視見骨折復(fù)位良好，克氏針在位后沖洗切口，剪短克氏針折彎針尾，置于皮外，逐層縫合切口，皮膚予美容縫合，無菌敷料包扎，肘關(guān)節(jié)屈曲90°中立位固定肘關(guān)節(jié)后安返病室。術(shù)后抬高患肢，繼續(xù)予甘露醇消腫治療，予氨酚待因片止痛治療，予頭孢唑林鈉預(yù)防感染治療，麻醉過后即指導(dǎo)患兒進行手指屈伸活動訓(xùn)練。術(shù)后第1天予換藥，復(fù)查X片，進一步指導(dǎo)患兒進行肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指諸關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后1周出院。術(shù)后4周復(fù)查X片，見骨折愈合良好（見圖3），予拔除克氏針，拆除石膏固定，逐步指導(dǎo)患兒進行肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6周復(fù)查肘關(guān)節(jié)Mayo評分［1］88分，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X片

圖2 術(shù)前CT三維重建片

圖3 術(shù)后正側(cè)位X片

2 討論

肱骨小頭骨折是一種罕見的復(fù)雜骨折［5］，有數(shù)據(jù)顯示成年女性更為常見，男女比例約為1∶4［6］。目前大多數(shù)學(xué)者認為，兒童的肱骨小頭軟骨較多，肘關(guān)節(jié)前傾角較大是不易發(fā)生肱骨小頭骨折的重要原因［7］。肱骨小頭骨折最初被Bryan、Morrey分為三型，后來又被McKee進行了修正，目前被分為四型［1］：Ⅰ型骨折又被稱為Hahn-Steinthal骨折，這種類型骨折僅僅涉及肱骨小頭；Ⅱ型骨折又被稱為Kocher-Lorenz骨折，為肱骨小頭冠狀面骨折，有些骨折塊會有少量軟骨下骨；Ⅲ型為Kocher骨折，為肱骨小頭粉碎性骨折；Ⅳ型骨折則為肱骨小頭及滑車外側(cè)部分的骨折。根據(jù)上述分型本次病例應(yīng)為Ⅱ型，即Kocher-Lorenz骨折。由于肱骨小頭的旋轉(zhuǎn)中心位于肱骨干前12～15mm，因此當患者摔倒伸手撐地或者肘關(guān)節(jié)受到直接暴力時肱骨小頭很容易受到橈骨小頭冠狀面的剪切暴力而發(fā)生骨折［8］。

普通X線片是診斷肱骨小頭骨折的基本影像學(xué)檢查，但是肘關(guān)節(jié)正位影像常因骨折塊與肱骨下段重疊而容易漏診，因此側(cè)位或斜位X片更有診斷價值［9］。單純的肱骨小頭骨折在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X片上一般表現(xiàn)為半月形骨折影，而骨折累及滑車是可表現(xiàn)為典型的“雙弧征”［10］。此外，進一步進行肘關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建不僅可以進一步明確診斷還能為手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)。而對于年齡更小的患者，因為肱骨遠端未完全骨化，肘關(guān)節(jié)的MRI或關(guān)節(jié)腔造影檢查則為明確診斷提供了重要依據(jù)。

肱骨小頭骨折為關(guān)節(jié)部位的骨折，骨折塊沒有韌帶、肌腱復(fù)位，因此通過牽引是無法復(fù)位的，既是通過擠壓獲得了解剖復(fù)位，維持穩(wěn)定也是極其困難，因此手術(shù)治療是首選的治療方式［2］。Nauth等［11］通過對28名肱骨小頭骨折患者根據(jù)其骨折特征進行普通松質(zhì)骨螺釘、Herbert釘、克氏針或重建鋼板固定后進行56個月的隨訪，患者肘關(guān)節(jié)Mayo評分評價為91分，術(shù)后活動范圍19°～138°，患者預(yù)后良好。Widhalm等［12］對1994年至2010年手術(shù)治療的34名肱骨小頭患者（25名女性，9名男性）進行隨訪（至少5年），并對患者的臨床效果和關(guān)節(jié)改變情況進行回顧性研究，認為切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以獲得滿意的肘功能，較低的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。焦昌明等［13］通過對19例肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者進行切開復(fù)位Herbert釘固定治療，平均隨訪13.35個月，患者肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分優(yōu)良率為89.5%，患者未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨壞死、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。本病例采用前外側(cè)入路進行手術(shù)治療，克氏針固定，肘關(guān)節(jié)Mayo評分88分，功能恢復(fù)良好。我們認為，如果沒有手術(shù)禁忌證，手術(shù)治療仍然為首選，如果患者家屬不愿行手術(shù)治療，可嘗試進行保守治療，但應(yīng)密切觀察骨折情況，如果失敗應(yīng)行手術(shù)治療。對于年輕患者如果骨折塊較小無法固定，因為漏診出現(xiàn)軟骨炎的患者我們建議行骨折塊切除術(shù)，早期鼓勵患者進行肘關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。骨折塊較大的患兒應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，克氏針對骨骺的影響較小，對于兒童來說應(yīng)為首選內(nèi)固定物。

肱骨小頭骨折兒童發(fā)病較為少見，因兒童肱骨遠端骨骺較多，骨化不完全，因此骨折具有特殊的模式，臨床中容易出現(xiàn)漏診、誤診。如果能引起臨床醫(yī)師重視，采取正確的診斷方法及治療方案，那么可以顯著避免肘關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。