鄧水苗，張嘉星，齊 曄，黃曉俊

蘭州大學第二醫(yī)院1.消化科；2.甘肅省消化系統(tǒng)腫瘤重點實驗室，甘肅 蘭州 730030

1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)在食管靜脈曲張中的應用

肝硬化的病死率呈逐年上升趨勢，肝硬化患者后期多器官受累，主要表現(xiàn)為肝功能損傷與門脈高壓。當中心靜脈與門靜脈之間的壓力差超過12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，極易發(fā)生食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)破裂出血，給患者帶來致死性傷害[1-3]。約有一半的肝硬化患者會出現(xiàn)EV癥狀，其中約有30%患者會出現(xiàn)EV破裂出血，病情發(fā)展迅速，每次出血的短期病死率高達20%[4-5]。復發(fā)性出血在沒有預防性治療的情況下較為常見，每年約有5%～15%的患者發(fā)生再出血[6]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)采用橡皮圈阻斷曲張靜脈血流，使套扎部位黏膜與黏膜組織發(fā)生缺血性壞死，組織脫落后形成淺潰瘍，愈合后形成結(jié)締組織瘢痕[7-8]。同時，EVL具備良好的二級預防作用[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，EVL的不良事件發(fā)生率為15%～40%。這意味著，在接受EVL的患者中，近半數(shù)患者會出現(xiàn)一定程度的術(shù)后并發(fā)癥[11-12]。EVL在治療EV時，仍有一些危險因素導致再出血發(fā)生，EVL聯(lián)合不同治療方法可以降低再出血的發(fā)生概率[13-14]。

2 EVL聯(lián)合不同治療方法對EV出血的防治效果

2.1 EVL聯(lián)合卡維地洛對EV出血的防治效果 EV出血的主要預防方法有兩種，一種是使用非選擇性β阻滯劑(non-selective beta blockers，NSBBs)，另一種是內(nèi)鏡下EVL[15-16]。對于EV未出血患者，推薦使用NSBBs進行藥物治療。EVL聯(lián)合NSBBs是預防再出血的標準方法之一。原姍姍等[17]報道，EVL聯(lián)合卡維地洛治療EV出血患者，術(shù)后肝功能Child-Pugh分級與EV程度分級均優(yōu)于EV對照組，術(shù)后再出血率明顯低于EV對照組。這說明，EVL聯(lián)合卡維地洛治療效果顯著。盛竹鴿等[18]研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合卡維地洛治療EV出血患者的有效率顯著高于EVL單獨治療組；治療后24個月，EVL聯(lián)合卡維地洛治療EV出血患者再出血事件發(fā)生率低于EVL單獨治療組。以上結(jié)果表明，EVL聯(lián)合卡維地洛治療EV，可以顯著提高治療效果，并降低患者術(shù)后再出血事件的發(fā)生率。可能是由于卡維地洛本身對于β受體具有較強的抑制作用，同時其對于α1受體也有一定的抑制作用。對β受體的抑制作用可以顯著降低門脈壓力，對α1受體的抑制作用可以使肝內(nèi)血管的緊張程度及壓力降低，這些作用可能與EVL存在一定的協(xié)同作用，進而提高治療效果，降低術(shù)后再出血風險。

2.2 EVL聯(lián)合普萘洛爾對EV出血的防治效果 Yoo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，EVL與普萘洛爾聯(lián)合治療組患者的病死率顯著高于EVL組。冷偉[19]研究發(fā)現(xiàn)，EVL與普萘洛爾聯(lián)合治療組患者的總出血率與總病死率均顯著低于EVL治療組。宋文朗[20]研究發(fā)現(xiàn)，使用EVL與普萘洛爾聯(lián)合治療組中患者的止血有效率高于EVL治療組，再出血率低于EVL治療組；再出血間隔時間長于EVL治療組。以上結(jié)果說明，EVL與普萘洛爾聯(lián)合治療可以提高EV的治療效果，降低再出血發(fā)生的概率，延緩再出血發(fā)生的時間，對于EV的治療具有積極意義。但值得注意的是，EVL與普萘洛爾聯(lián)合治療可能會導致患者的病死率升高，這種聯(lián)合治療方法目前可能存在一定的安全性風險。

2.3 EVL聯(lián)合硬化劑或組織膠注射對EV出血的防治效果 陳曦等[21]研究發(fā)現(xiàn)，EVL 聯(lián)合硬化序貫組患者的止血成功率高于硬化組，早期與遲發(fā)性再出血率均低于硬化組。以上結(jié)果表明，EVL 聯(lián)合硬化序貫治療對EV效果明顯優(yōu)于單純硬化治療，可降低早期與遲發(fā)性再出血率。朱慶曦等[22]研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合組織膠注射治療組患者中，近期出血6例(6.8%)、遠期出血8例(9.0%)、死亡3例(3.4%)，均明顯低于硬化劑聯(lián)合組織膠注射組的5例(7.7%)、16例(24.6%)、6例(9.2%)；EVL聯(lián)合組織膠注射治療組僅有2例局部黏膜壞死，而硬化劑聯(lián)合組織膠注射組中出現(xiàn)了食管潰瘍、發(fā)熱、注射后再出血等12例并發(fā)癥。這說明，EVL聯(lián)合組織膠注射治療可以顯著提高治療效果，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。

2.4 EVL聯(lián)合其他治療方法對EV出血的防治效果 除上述的聯(lián)合治療方法外，目前還有其他的聯(lián)合治療也被應用于EV出血的防治。張春江等[23]研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合云南白藥散的有效率(95.00%)高于僅采用EVL(67.50%)，EVL聯(lián)合云南白藥散12個月再出血率(15.00%)低于僅采用EVL(35.00%)。這說明，EVL聯(lián)合云南白藥散治療EV破裂出血患者療效良好，能夠有效降低術(shù)后再出血率。Li等[24]研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合氬等離子凝固術(shù)的治療效果明顯優(yōu)于單獨使用EVL，且在二級預防中沒有嚴重的不良事件，但近期再出血率與病死率無顯著差異。

3 EVL治療EV術(shù)后再出血的危險因素

有研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合不同方法治療EV患者，其手術(shù)后再出血的危險因素大致相同。李應杰[25]研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)均會顯著影響EVL治療EV患者的再出血概率。Albillos等[26]研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級B級、C級患者再出血概率高于A級患者。熊高飛[27]研究發(fā)現(xiàn)，EVL治療EV術(shù)后再出血的患者，重度靜脈曲張與紅色征發(fā)生率均顯著低于未出血患者。劉慶偉等[28]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白、Child-Pugh分級為EVL術(shù)后再出血的獨立危險因素。王竹等[29]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽紅素水平升高是導致術(shù)后再出血率升高的主要因素。Procopet等[30]研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗增高與肝靜脈壓力升高具有同步性，合并糖尿病患者更易發(fā)生早期再出血，白蛋白和Child-Pugh分級是EVL術(shù)后的主要再出血危險因素。Dell′Era等[31]研究報道，當存在門靜脈血栓時，門靜脈血流速度會明顯降低，從而延長EVL消除EV的時間，加重肝損傷，增加再出血的風險。Child-Pugh分級C級患者凝血功能較差，術(shù)后靜脈內(nèi)難以形成血栓，套圈容易脫落，進而形成局部潰瘍，容易發(fā)生再出血[32-33]。Child-Pugh分級C級提示患者肝功能較差，凝血因子的合成減少，門靜脈壓力增高，再出血風險升高[34]。食管下段及胃底靜脈血流經(jīng)過胃冠狀動脈，直接留回入門靜脈主干，能夠?qū)е麻T靜脈內(nèi)徑增寬，壓力增高，靜脈曲張明顯，造成患者術(shù)后再出血[35]。肝是合成蛋白質(zhì)的重要器官，EV患者肝功能受損，蛋白合成功能受限，導致血漿白蛋白合成不足，免疫功能降低。同時，肝細胞功能受損，凝血因子合成減少，酶活性降低，凝血酶原時間延長，影響潰瘍愈合效果，增加患者術(shù)后再出血風險[36]。臨床研究表明，EVL治療EV曲張靜脈點數(shù)為6～20個，靜脈點數(shù)越多，患者發(fā)生再出血風險越高[37-38]。分析原因為，采用EVL治療時，靜脈血管缺血、壞死，形成淺潰瘍，達到止血效果的同時，增加了潰瘍面積，而患者潰瘍面愈合需要一定時間，EVL治療后早期存在再出血的風險。臨床應加大對EVL治療EV術(shù)后再出血影響因素的預防和干預，降低再出血的發(fā)生率，從而改善預后[39-40]。Child-Pugh分級、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、脾栓或脾切除術(shù)、重度靜脈曲張與紅色征均為EVL治療EV術(shù)后再出血的危險因素。

4 小結(jié)

EVL在進行多帶結(jié)扎器之前，需要反復將該裝置插入食管，易導致食管撕裂及穿孔，提高誤吸風險。與單獨采用EVL相比，EVL與卡維地洛、普萘洛爾、組織膠或硬化劑注射分別聯(lián)合預防EV出血效果更佳，術(shù)后再出血事件出現(xiàn)的可能性降低。Child-Pugh分級、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、脾栓或脾切除術(shù)、重度靜脈曲張與紅色征是EVL治療EV術(shù)后再出血的危險因素。EVL術(shù)前應糾正肝功能，改善凝血功能，補充白蛋白，從而降低EVL治療EV術(shù)后再出血的發(fā)生率。