高紀(jì)元，范連慧

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110016

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響移植腎功能，其一般發(fā)生在術(shù)后幾周或1年內(nèi)[1]，以術(shù)后3個月最多[2]。本研究旨在比較經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)與開放手術(shù)治療移植腎術(shù)后輸尿管梗阻的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2010年1月至2020年12月收治的38例移植腎術(shù)后輸尿管梗阻患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者以不同程度移植腎區(qū)脹痛、尿量減少為主訴就診；經(jīng)超聲、靜脈尿路造影、腰腹部CT、逆行輸尿管鏡檢查等明確診斷移植腎輸尿管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥積液及腫物壓迫移植腎輸尿管；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不能耐受手術(shù)；術(shù)后失訪。將接受經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)的22例患者納入球囊組，將接受開放手術(shù)的16例患者納入開放組。球囊組中，男性14例，女性8例；平均年齡(45.27±10.72)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.00±3.10)kg/m2；狹窄部位上段1例，中段7例，下端14例；狹窄原因吻合口狹窄8例，炎癥粘連10例，其他4例。開放組中，男性9例，女性7例；平均年齡(40.69±8.70)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.36±2.21)kg/m2；狹窄部位上段1例，中段5例，下端10例；狹窄原因吻合口狹窄10例，炎癥粘連4例，輸尿管過長1例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者同種異體腎移植術(shù)后均接受他克莫司、嗎替麥考、潑尼松方案或環(huán)孢素、麥考酚鈉腸溶片、潑尼松方案抗排斥治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血尿常規(guī)、凝血、血型、肝腎功離子等檢驗，行胸片、心臟超聲、心電圖檢查。術(shù)前有泌尿系感染者，待感染控制后手術(shù)；術(shù)前梗阻嚴(yán)重、肌酐較高者，行一期移植腎造瘺術(shù)改善梗阻癥狀，穩(wěn)定后二期手術(shù)治療。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù) 全身麻醉后，患者取截石位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。將超聲定位穿刺針穿刺于移植腎中或上盞，拔出針芯，可觀察到流出尿液，置入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器擴(kuò)大穿刺通道至F24鞘管。將輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲置入，直至狹窄部位，斑馬導(dǎo)絲經(jīng)軟鏡操作孔置入，并從狹窄部位通過。沿著斑馬導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管置入，在狹窄部位放置球囊，生理鹽水加壓球囊壓力至25 kPa，持續(xù)5 min，抽出球囊內(nèi)生理鹽水，并繼續(xù)前移擴(kuò)張，直到從狹窄部位通過，順著導(dǎo)絲，留置D-J管和導(dǎo)尿管，結(jié)束整個手術(shù)操作過程。

1.2.3 開放手術(shù) 全身麻醉后，患者取仰臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取下腹部正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌，上推腹膜，顯露膀胱，探尋移植腎輸尿管口。觀察移植腎輸尿管情況，輸尿管支架管逆行入移植腎輸尿管，觀察梗阻部位。根據(jù)不同情況操作：(1)移植腎輸尿管外壁炎性粘連，周圍瘢痕組織壓迫，將狹窄部位游離松解；(2)膀胱輸尿管吻合口狹窄、輸尿管中下段狹窄，狹窄部位切除，移植腎輸尿管-膀胱重新吻合；(3)移植腎輸尿管過長扭轉(zhuǎn)，切除輸尿管至適當(dāng)長度，移植腎輸尿管-膀胱吻合；(4)移植腎輸尿管狹窄中上段狹窄或移植腎輸尿管壞死，移植腎輸尿管留置過短，游離同側(cè)無腎功能的自體輸尿管，移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合。留置D-J管、引流管、導(dǎo)尿管，逐層關(guān)閉腹壁。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，給予補(bǔ)液、止血及抗生素預(yù)防感染等治療。球囊組術(shù)后2～3 d能自行下床后拔出尿管，開放組術(shù)后5～7 d拔出引流管、7～14 d拔出尿管。術(shù)后3～4個月門診復(fù)查，根據(jù)患者病情選擇拔出或更換D-J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、白細(xì)胞計數(shù)和血肌酐水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率為無效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。有效為臨床癥狀消失，肌酐值正常，影像學(xué)檢查未出現(xiàn)移植腎積水；無效為臨床癥狀復(fù)發(fā)或加重，肌酐值再次升高，影像學(xué)檢查再次出現(xiàn)積水。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 球囊組手術(shù)時間、留置尿管時間、住院時間分別為(98.64±29.52)min、(4.09±1.19)d、(7.59±2.42)d，均短于開放組的(178.75±44.55)min、(14.31±3.11)d、(15.31±3.32)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。球囊組留置D-J管時間為(18.05±5.57)周，長于開放組的(13.25±3.25)周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。球囊組術(shù)中出血量為(61.82±28.05)ml，少于開放組的(203.75±75.08)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組白細(xì)胞計數(shù)和血肌酐比較 兩組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后血肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組術(shù)后血肌酐均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組白細(xì)胞計數(shù)和血肌酐比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 球囊組尿路感染1例、腎功能損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(2/22)；開放組尿路感染2例、腎周積液1例、尿漏1例、腎功能損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%(5/16)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 球囊組、開放組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率分別為4.55%(1/22)、0(0)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率分別為36.36%(8/22)、6.25%(1/16)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

移植腎輸尿管梗阻的病因多為移植腎修補(bǔ)及手術(shù)中的不當(dāng)操作。修補(bǔ)過程中，過多損傷腎周血管及脂肪組織可引發(fā)輸尿管缺血壞死，從而導(dǎo)致狹窄，Rodríguez等[3]認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)盡量保留腎下極副動脈和輸尿管周圍脂肪組織來保護(hù)輸尿管血供。在輸尿管與膀胱吻合時，縫合過緊、損傷輸尿管黏膜等不當(dāng)操作也可促使輸尿管狹窄。此外，術(shù)后輸尿管與周圍組織粘連也可導(dǎo)致梗阻。

目前，治療移植腎輸尿管梗阻的方式主要有兩種—微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)以順行經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)和逆行輸尿管、膀胱軟鏡等為主，鏡下找到輸尿管狹窄部位，通過放置球囊擴(kuò)張、D-J管或冷刀、鈥激光電切等方式解除狹窄。但在臨床工作中，由于移植腎輸尿管與膀胱吻合的位置較高，在出現(xiàn)炎癥、排斥、狹窄等情況時，不易分辨移植腎輸尿管開口，導(dǎo)致逆行軟鏡操作難度大[4]。相對而言，經(jīng)皮腎鏡順行操作較明確，成功率較高[5]。因此，本研究以順行經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)為主。在開放手術(shù)時，由于患者病因復(fù)雜，術(shù)中會因移植腎輸尿管具體情況不同而決定手術(shù)方式，主要為移植腎輸尿管狹窄段松解、狹窄段或過長段輸尿管切除—斷端吻合等。

本研究結(jié)果顯示：與開放手術(shù)比較，經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)具有術(shù)中出血量小、手術(shù)時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近期效果較好，但在手術(shù)12個月隨訪中的復(fù)發(fā)率較高，有患者需進(jìn)行多次擴(kuò)張手術(shù)，甚至開放手術(shù)解決癥狀；開放手術(shù)雖有出血量大、手術(shù)時間長及術(shù)后并發(fā)癥多等不足，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，患者生活質(zhì)量較高，與既往研究[6]結(jié)果一致。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)精準(zhǔn)把控患者病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)方式的選擇主要取決于輸尿管損傷和狹窄的部位、長度、嚴(yán)重程度等[7-8]。Reus等[9]認(rèn)為，狹窄時間在3～6個月內(nèi)或狹窄段在2 cm以內(nèi)的球囊擴(kuò)張效果較為理想，而狹窄持續(xù)時間>6個月或狹窄段>2 cm的治療效果較差。趙亞偉等[10]認(rèn)為，狹窄時間越長，術(shù)前腎積水程度越重，球囊擴(kuò)張治療效果越差。袁彪等[11]認(rèn)為，球囊擴(kuò)張主要適用于狹窄程度輕、良性、患腎功能良好的輸尿管梗阻患者。開放手術(shù)通常被認(rèn)為是治療輸尿管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。因為開放手術(shù)術(shù)野開闊，可以明確梗阻病因，對于病因復(fù)雜的患者，可精準(zhǔn)解除梗阻部位，遠(yuǎn)期效果較好。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡球囊擴(kuò)張術(shù)安全、損傷小，近期效果好，可作為狹窄輕癥患者的首選方式；開放手術(shù)遠(yuǎn)期效果好，對于病情復(fù)雜、狹窄嚴(yán)重的患者，開放手術(shù)為更優(yōu)選擇。