王 坤，宋昨非，馬 瑛

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育的異位妊娠類型，約占所有異位妊娠的90%以上[1]，臨床以停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血為主要癥狀，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。目前，臨床上治療輸卵管妊娠的方式較多，包括手術(shù)治療、保守治療、期待治療等。手術(shù)治療可選擇患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)輸卵管保留。對于生育要求強烈、堅決要求保留輸卵管的患者，可選擇腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)或切開取胚縫合術(shù)。這兩種常用的保守術(shù)式均具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但兩者對術(shù)中輸卵管創(chuàng)面的處理操作存在明顯不同，可能會對輸卵管通暢和后續(xù)宮內(nèi)妊娠產(chǎn)生影響[2]。本研究旨在比較腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)治療有生育需求的輸卵管妊娠患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2020年3月收治的150例輸卵管妊娠患者為研究對象。納入標準：結(jié)合臨床癥狀、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢測、超聲檢查等確診為輸卵管妊娠，且具備保守手術(shù)指征；年齡≤35歲；有強烈生育需求，要求保留患側(cè)輸卵管。排除標準：輸卵管妊娠復發(fā)；急性輸卵管炎、黃體破裂或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；出血量大或出現(xiàn)休克，需立即開腹手術(shù)；拒絕接受研究或配合隨訪。將患者隨機分入A組和B組，每組各75例。A組平均年齡(26.78±2.50)歲；平均停經(jīng)時間(52.06±9.74)d。B組平均年齡(26.83±2.61)歲；平均停經(jīng)時間(51.39±9.86)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組手術(shù)均由具有5年以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師進行操作。

1.2.1 A組 A組接受腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)：患者全身麻醉，膀胱截石位，臍下緣1 cm處行切口，建立人工氣腹，置入10 mm鏡頭Trocar，兩下側(cè)腹置入5 mm操作Trocar，改為頭低足高仰臥位；鏡下全面探查盆腔，清理盆腔積液，盆腔粘連者給予盆腔粘連分離術(shù)處理，保持術(shù)野清晰；仔細觀察輸卵管大小形態(tài)后，固定患側(cè)輸卵管，將2 ml垂體后葉素稀釋液注入包塊系膜，用電鉤在包塊最膨大且管壁較薄處縱行切開，切至包塊兩端，切口呈窗口狀；將妊娠包塊輕輕鉗夾剝出且無絨毛組織殘留后，用生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗；管腔出血處采用雙極電凝點狀止血，創(chuàng)面開放，輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤30 mg。

1.2.2 B組 B組接受腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)：麻醉方法和腹腔鏡下妊娠包塊剝出操作步驟同A組；取出妊娠包塊后，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，管腔出血處雙極電凝點狀止血；切口處的輸卵管壁分為漿膜層和肌肉層，用4-0可吸收線間斷縫合漿膜層，修復輸卵管，漿肌層注射甲氨蝶呤30 mg。

1.3 觀察指標 比較兩組的手術(shù)指標、輸卵管造影結(jié)果，以及血清β-HCG和妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 B組手術(shù)時間為(51.25±5.20)min，長于A組的(45.27±4.18)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組術(shù)中出血量分別為(38.71±7.28)ml、(40.23±8.40)ml，住院時間分別為(6.20±0.71)d、(6.16±0.75)d，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組β-HCG情況比較 A組、B組術(shù)前β-HCG水平、術(shù)后3 d的β-HCG水平和下降率、術(shù)后5 d的β-HCG水平和下降率及β-HCG恢復正常時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組β-HCG情況比較

2.3 兩組輸卵管造影結(jié)果比較 B組輸卵管通暢率高于A組[90.67%(68/75)比78.67%(59/75)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組輸卵管瘺發(fā)生率分別為2.67%(2/75)、0(0)，盆腔粘連發(fā)生率分別為6.67%(5/75)、2.67%(2/75)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組妊娠情況比較 A組、B組分別有69例、71例患者完成12個月的隨訪。A組、B組重復異位妊娠發(fā)生率分別為5.80%(4/69)、2.82%(2/71)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組宮內(nèi)妊娠率為70.42%(50/71)，高于A組的53.62%(37/69)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

輸卵管切除術(shù)是輸卵管妊娠的主要治療手段。隨著腹腔鏡和超聲診療技術(shù)的發(fā)展和應用，輸卵管妊娠的手術(shù)治療日趨微創(chuàng)化和人性化[3]。本研究中，術(shù)者在腹腔鏡直視下進行手術(shù)操作，可避免輸卵管及周圍組織不必要的損傷，充分剝出妊娠包塊，避免絨毛組織殘留和持續(xù)性異位妊娠；同時，術(shù)中對輸卵管、卵巢等粘連進行有效分離使輸卵管術(shù)后恢復通暢，解剖生理功能改善，降低重復異位妊娠，為后續(xù)妊娠創(chuàng)造有利條件，提高宮內(nèi)妊娠成功率[4-5]。本研究結(jié)果顯示：B組手術(shù)時間長于A組(P<0.05)。這與術(shù)中操作差異有關(guān)，術(shù)中剝出妊娠包塊和清洗創(chuàng)面后，A組未對創(chuàng)口進行間斷縫合處理，B組則采用4-0可吸收線對輸卵管漿膜層進行間斷縫合，增加了手術(shù)時間。輸卵管妊娠患者術(shù)后需監(jiān)測β-HCG水平，正常情況下，妊娠包塊剝出和注射甲氨蝶呤后，激素水平在較短時間內(nèi)會發(fā)生明顯變化，術(shù)后5～7 d，β-HCG水平下降率可達90%左右，若術(shù)后β-HCG水平下降不明顯，需警惕持續(xù)性異位妊娠[6-7]。本研究結(jié)果顯示：A組、B組術(shù)后3 d、5 d血清β-HCG水平均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后5 d血清β-HCG下降率分別達到(90.15%±2.49%)、(90.34%±2.68%)；同時，兩組的術(shù)前β-HCG水平、術(shù)后3 d的β-HCG水平和下降率、術(shù)后5 d的β-HCG水平和下降率、β-HCG恢復正常時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示，兩種術(shù)式術(shù)后β-HCG恢復均較好。

輸卵管通暢度是影響患者生育能力的關(guān)鍵，影響術(shù)后輸卵管通暢度的因素有術(shù)中輸卵管創(chuàng)傷程度、周圍組織粘連程度、對側(cè)輸卵管情況等[8-9]。本研究中，與A組比較，B組術(shù)后對創(chuàng)口進行了間斷縫合處理，創(chuàng)口處組織對合更好，促進了輸卵管創(chuàng)面的愈合速度，提高了輸卵管的完整性，有助于減少輸卵管瘺發(fā)生；也會大大減少創(chuàng)口和盆腔接觸，避免盆腔感染和粘連發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示：B組輸卵管通暢率高于A組(P<0.05)，與既往研究[12-13]結(jié)果一致。但A組和B組輸卵管瘺發(fā)生率、盆腔粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與研究樣本量、術(shù)中手術(shù)操作及患者個體差異有關(guān)。本研究中，A組、B組分別有69例、71例患者完成12個月的隨訪；A組和B組重復異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組宮內(nèi)妊娠率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因：B組輸卵管創(chuàng)口進行間斷縫合處理，止血效果好，能減少雙極電凝止血時間，減輕輸卵管損傷，最大程度保留輸卵管的生理功能。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸卵管雙極電凝損傷可能對卵巢血供和生殖功能產(chǎn)生一定影響[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)均是治療輸卵管妊娠的有效術(shù)式，雖然腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)手術(shù)時間長，但其能夠提高輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率，更適合有生育需求的患者。