趙翰文，丁士勤，龔 敏，李坤鵬，張 英

1.淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 淮南 232052;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

缺血性心臟病對(duì)社會(huì)造成了巨大的健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)病率有所下降，但欠發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率卻持續(xù)上升[2-3]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可對(duì)缺血心肌進(jìn)行快速再灌注，作為搶救缺血心肌、縮小梗死面積的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，再灌注可能會(huì)導(dǎo)致缺血心肌進(jìn)一步損傷，發(fā)生“缺血-再灌注損傷”。因此，如何減少心肌缺血再灌注損傷成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)(remote ischemic postconditioning，RIC)主要利用遠(yuǎn)端組織短暫缺血再灌注產(chǎn)生的遠(yuǎn)程缺血條件反射重復(fù)一系列短暫再灌注循環(huán)，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺血的耐受性[5-6]。本研究旨在探討RIC在STEMI患者心血管轉(zhuǎn)歸中的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年10月至2019年3月淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院收治的117例STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；于發(fā)病12 h內(nèi)入院治療；胸痛時(shí)間>30 min，伴有至少2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV或新的束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受血液透析者；昏迷或心源性休克者；接受甲氧芐啶、格列本脲等影響遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)的藥物治療者；嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病者；有心肌梗死史或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)史者；孕婦或哺乳期女性。將患者隨機(jī)分為A組(n=60)與B組(n=57)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者入院后均接受PPCI治療，預(yù)先口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg，術(shù)中給予70～100 U/kg肝素。常規(guī)采用右側(cè)橈動(dòng)脈入路，若右手外傷史或橈動(dòng)脈變異等不適合右側(cè)橈動(dòng)脈路徑則改為左橈動(dòng)脈入路或股動(dòng)脈入路，根據(jù)心電圖及造影結(jié)果確定冠狀動(dòng)脈病變數(shù)和梗死相關(guān)動(dòng)脈。B組患者在A組基礎(chǔ)上實(shí)施RIC方案：直徑2.0～2.5 mm，順應(yīng)性球囊(Maverick 波士頓科學(xué))擴(kuò)張閉塞病變后，在再灌注開(kāi)始60 s內(nèi)，以6 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈球囊阻斷血流30～60 s，然后減壓回收球囊恢復(fù)血流30～60 s，重復(fù)6～8組缺血-再灌注后給予持續(xù)再灌注。A組患者在再灌注后開(kāi)始的10 min內(nèi)不作干預(yù)，通過(guò)以上處置后，植入藥物洗脫支架。PPCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)的遠(yuǎn)端血流為心肌梗死溶栓治療前血流分級(jí)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)，未見(jiàn)A型以上冠脈夾層，如果術(shù)中即刻植入藥物洗脫支架，則殘余狹窄<20%，住院期間未發(fā)生死亡、心力衰竭、再梗死等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(治療前、發(fā)病12 h、發(fā)病15 h、發(fā)病18 h、發(fā)病21 h、發(fā)病24 h)的血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平、術(shù)后再灌注心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩、慢血流)發(fā)生情況、校正的TIMI血流分級(jí)(corrected TIMI blood flow classification，CTFC)。隨訪1年，分析不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)性急性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭再住院、血運(yùn)重建、中風(fēng)和死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB水平比較 B組患者發(fā)病后12、15、18、21、24 h的CK-MB水平均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB水平比較

2.2 兩組患者術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況及CTFC比較 B組患者室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動(dòng)及竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者慢血流發(fā)生率、CTFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況及CTFC比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 A組發(fā)生急性心肌梗死2例，心力衰竭再住院1例，血運(yùn)重建4例，惡性心律失常2例，死亡1例，MACE發(fā)生率為20.00%(12/60)。B組發(fā)生急性心肌梗死1例，心力衰竭再住院1例，血運(yùn)重建1例，MACE發(fā)生率為5.26%(3/57)。B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PPCI是STEMI的推薦治療方法，但該手術(shù)易出現(xiàn)再灌注損傷，該損傷主要因血流突然恢復(fù)造成心肌細(xì)胞功能障礙、無(wú)法有效收縮，出現(xiàn)一定程度的凋亡[7]。目前，心肌再灌注損傷產(chǎn)生的原因并不十分明確，可能因素包括過(guò)度激活的白細(xì)胞、自由基損傷和細(xì)胞內(nèi)鈣超載等[8]。當(dāng)IRA開(kāi)通后，攜帶充足氧分子的血液流進(jìn)缺血組織和器官，由黃嘌呤氧化酶催化產(chǎn)生數(shù)量眾多的氧自由基，然后與心肌細(xì)胞中的各類成分發(fā)生反應(yīng)，誘發(fā)心肌細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)而引起結(jié)構(gòu)性損傷，造成氧化應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí)，損傷的細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)可以進(jìn)一步加速氧自由基產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，最終引起缺血再灌注損傷進(jìn)展[9-10]。

再灌注心律失常作為常見(jiàn)的心肌再灌注損傷表現(xiàn)，易出現(xiàn)在IRA開(kāi)通的2 h內(nèi)，其不僅標(biāo)志著心肌損傷加重，也會(huì)影響心肌梗死患者的近期預(yù)后。因此，可以通過(guò)分析再灌注心律失常發(fā)生情況間接反映RIC對(duì)PPCI手術(shù)后心肌再灌注損傷的保護(hù)作用[11]。本研究結(jié)果顯示，B組患者室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動(dòng)及竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低于A組，兩組患者術(shù)后的CTFC無(wú)明顯差異，提示RIC可保持并穩(wěn)定PPCI手術(shù)后心肌再灌注損傷，起一定的保護(hù)作用[11]。

正常的生理情況下，心肌酶主要分布在心肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中，當(dāng)心肌梗死出現(xiàn)后，完整的心肌細(xì)胞被破壞，細(xì)胞漿中的的CK-MB釋放入血，因此，心肌酶水平增高是心肌損傷的標(biāo)志之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CK-MB水平均低于A組，提示RIC可維持PPCI手術(shù)后心肌細(xì)胞中的CK-MB水平穩(wěn)定，進(jìn)一步降低心肌損傷，縮小心肌梗死面積，對(duì)于心肌保護(hù)方面效果較好，其原因可能為RIC作為一種在心肌再灌注開(kāi)始時(shí)應(yīng)用短暫的冠狀動(dòng)脈閉塞/再灌注來(lái)保護(hù)心肌細(xì)胞，提高其對(duì)缺血的耐受性，減輕缺血再灌注導(dǎo)致的損傷，最終達(dá)到保護(hù)心功能的目的[13-14]。本研究B組的MACE發(fā)生率明顯低于A組，提示RIC應(yīng)用于STEMI患者的安全性高，與甘劍挺等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，RIC能夠降低STEMI患者再灌注心律失常發(fā)生率，減少心肌損傷，降低MACE發(fā)生率。