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        遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)在急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管轉(zhuǎn)歸中有效性及安全性分析

        2021-07-14 05:23:02趙翰文丁士勤李坤鵬
        臨床軍醫(yī)雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:橈動脈遠(yuǎn)端心肌細(xì)胞

        趙翰文,丁士勤,龔 敏,李坤鵬,張 英

        1.淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科,安徽 淮南 232052;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科,遼寧 沈陽 110016

        缺血性心臟病對社會造成了巨大的健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。近年來,發(fā)達國家急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)的發(fā)病率有所下降,但欠發(fā)達國家的發(fā)病率卻持續(xù)上升[2-3]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)可對缺血心肌進行快速再灌注,作為搶救缺血心肌、縮小梗死面積的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,再灌注可能會導(dǎo)致缺血心肌進一步損傷,發(fā)生“缺血-再灌注損傷”。因此,如何減少心肌缺血再灌注損傷成為臨床關(guān)注的重點[4]。遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)(remote ischemic postconditioning,RIC)主要利用遠(yuǎn)端組織短暫缺血再灌注產(chǎn)生的遠(yuǎn)程缺血條件反射重復(fù)一系列短暫再灌注循環(huán),恢復(fù)冠狀動脈血流,提高心肌細(xì)胞對缺血的耐受性[5-6]。本研究旨在探討RIC在STEMI患者心血管轉(zhuǎn)歸中的有效性及安全性?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取自2017年10月至2019年3月淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院收治的117例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~80歲;于發(fā)病12 h內(nèi)入院治療;胸痛時間>30 min,伴有至少2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV或新的束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn):接受血液透析者;昏迷或心源性休克者;接受甲氧芐啶、格列本脲等影響遠(yuǎn)端缺血適應(yīng)的藥物治療者;嚴(yán)重外周動脈疾病者;有心肌梗死史或冠狀動脈旁路手術(shù)史者;孕婦或哺乳期女性。將患者隨機分為A組(n=60)與B組(n=57)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 研究方法 所有患者入院后均接受PPCI治療,預(yù)先口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300~600 mg,術(shù)中給予70~100 U/kg肝素。常規(guī)采用右側(cè)橈動脈入路,若右手外傷史或橈動脈變異等不適合右側(cè)橈動脈路徑則改為左橈動脈入路或股動脈入路,根據(jù)心電圖及造影結(jié)果確定冠狀動脈病變數(shù)和梗死相關(guān)動脈。B組患者在A組基礎(chǔ)上實施RIC方案:直徑2.0~2.5 mm,順應(yīng)性球囊(Maverick 波士頓科學(xué))擴張閉塞病變后,在再灌注開始60 s內(nèi),以6 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈球囊阻斷血流30~60 s,然后減壓回收球囊恢復(fù)血流30~60 s,重復(fù)6~8組缺血-再灌注后給予持續(xù)再灌注。A組患者在再灌注后開始的10 min內(nèi)不作干預(yù),通過以上處置后,植入藥物洗脫支架。PPCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):梗死相關(guān)動脈(infarct related artery,IRA)的遠(yuǎn)端血流為心肌梗死溶栓治療前血流分級(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3級,未見A型以上冠脈夾層,如果術(shù)中即刻植入藥物洗脫支架,則殘余狹窄<20%,住院期間未發(fā)生死亡、心力衰竭、再梗死等并發(fā)癥。

        1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時間點(治療前、發(fā)病12 h、發(fā)病15 h、發(fā)病18 h、發(fā)病21 h、發(fā)病24 h)的血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平、術(shù)后再灌注心律失常(室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動、竇性心動過緩、慢血流)發(fā)生情況、校正的TIMI血流分級(corrected TIMI blood flow classification,CTFC)。隨訪1年,分析不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生情況,包括復(fù)發(fā)性急性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭再住院、血運重建、中風(fēng)和死亡。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者不同時間點CK-MB水平比較 B組患者發(fā)病后12、15、18、21、24 h的CK-MB水平均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者不同時間點CK-MB水平比較

        2.2 兩組患者術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況及CTFC比較 B組患者室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動及竇性心動過緩發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者慢血流發(fā)生率、CTFC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況及CTFC比較/例(百分率/%)

        2.3 兩組患者MACE發(fā)生情況比較 A組發(fā)生急性心肌梗死2例,心力衰竭再住院1例,血運重建4例,惡性心律失常2例,死亡1例,MACE發(fā)生率為20.00%(12/60)。B組發(fā)生急性心肌梗死1例,心力衰竭再住院1例,血運重建1例,MACE發(fā)生率為5.26%(3/57)。B組患者MACE發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        PPCI是STEMI的推薦治療方法,但該手術(shù)易出現(xiàn)再灌注損傷,該損傷主要因血流突然恢復(fù)造成心肌細(xì)胞功能障礙、無法有效收縮,出現(xiàn)一定程度的凋亡[7]。目前,心肌再灌注損傷產(chǎn)生的原因并不十分明確,可能因素包括過度激活的白細(xì)胞、自由基損傷和細(xì)胞內(nèi)鈣超載等[8]。當(dāng)IRA開通后,攜帶充足氧分子的血液流進缺血組織和器官,由黃嘌呤氧化酶催化產(chǎn)生數(shù)量眾多的氧自由基,然后與心肌細(xì)胞中的各類成分發(fā)生反應(yīng),誘發(fā)心肌細(xì)胞代謝障礙,進而引起結(jié)構(gòu)性損傷,造成氧化應(yīng)激反應(yīng)。此時,損傷的細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)可以進一步加速氧自由基產(chǎn)生,形成惡性循環(huán),最終引起缺血再灌注損傷進展[9-10]。

        再灌注心律失常作為常見的心肌再灌注損傷表現(xiàn),易出現(xiàn)在IRA開通的2 h內(nèi),其不僅標(biāo)志著心肌損傷加重,也會影響心肌梗死患者的近期預(yù)后。因此,可以通過分析再灌注心律失常發(fā)生情況間接反映RIC對PPCI手術(shù)后心肌再灌注損傷的保護作用[11]。本研究結(jié)果顯示,B組患者室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、竇性停搏、心室顫動及竇性心動過緩發(fā)生率低于A組,兩組患者術(shù)后的CTFC無明顯差異,提示RIC可保持并穩(wěn)定PPCI手術(shù)后心肌再灌注損傷,起一定的保護作用[11]。

        正常的生理情況下,心肌酶主要分布在心肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中,當(dāng)心肌梗死出現(xiàn)后,完整的心肌細(xì)胞被破壞,細(xì)胞漿中的的CK-MB釋放入血,因此,心肌酶水平增高是心肌損傷的標(biāo)志之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn),B組術(shù)后不同時間點的CK-MB水平均低于A組,提示RIC可維持PPCI手術(shù)后心肌細(xì)胞中的CK-MB水平穩(wěn)定,進一步降低心肌損傷,縮小心肌梗死面積,對于心肌保護方面效果較好,其原因可能為RIC作為一種在心肌再灌注開始時應(yīng)用短暫的冠狀動脈閉塞/再灌注來保護心肌細(xì)胞,提高其對缺血的耐受性,減輕缺血再灌注導(dǎo)致的損傷,最終達到保護心功能的目的[13-14]。本研究B組的MACE發(fā)生率明顯低于A組,提示RIC應(yīng)用于STEMI患者的安全性高,與甘劍挺等[15]研究結(jié)果一致。

        綜上所述,RIC能夠降低STEMI患者再灌注心律失常發(fā)生率,減少心肌損傷,降低MACE發(fā)生率。

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