伊慶泉，李克新，楊 明，王德琴

1.南通大學附屬海安人民醫(yī)院 腫瘤科放療中心，江蘇 海安 226600；2.南通市第一人民醫(yī)院 放療科，江蘇 南通 226000；海安市人民醫(yī)院3.腫瘤科；4.腎臟內(nèi)分泌科，江蘇 海安 226600

食管癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，致死率較高，嚴重危害人類健康[1-2]。根據(jù)不同病理類型，食管癌可分為鱗癌與腺癌，我國食管癌患者中，鱗癌患者約占90%[3]。食管癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，不易確診，患者就診時多遷延為中晚期病變，喪失手術(shù)機會[4]。對于中晚期食管癌患者，放療是其主要治療方案，需密切評估患者治療效果，警惕復發(fā)可能[5]?，F(xiàn)階段，食道數(shù)字鋇餐造影為最常見的評估胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的影像學檢查。CT檢查能較好地評價原發(fā)占位病變及鄰近器官的受累可能，但無法全面反映病灶及淋巴結(jié)的功能狀態(tài)[6]。磁共振檢查在顯示病變組織結(jié)構(gòu)的同時，可實現(xiàn)病灶及淋巴結(jié)功能狀態(tài)的定量顯示，能較為精確地評估治療后遺留病變特征，進而幫助臨床多角度評價腫瘤良惡性程度及治療效果，對食管癌患者預后指導及療效評價極具意義[7]。本研究旨在探討多模態(tài)影像技術(shù)對中晚期食管癌放療療效的評估價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學附屬海安人民醫(yī)院自2014年1月至2017年12月收治的66例中晚期食管癌患者為研究對象。排除標準：體內(nèi)存在金屬植入物、起搏器植入狀態(tài)、幽閉恐懼癥等；無法耐受食道吞鋇造影、CT及磁共振檢查者。其中，男性49例，女性17例；平均年齡(65.9±6.6)歲；病變位置：胸中段34例，胸下段21例，胸上段9例，頸段2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 放療前，所有患者均進行食道數(shù)字鋇餐造影、CT及磁共振檢查。食管癌患者三維適形放療步驟如下：首先行胸部CT預掃描進行病變定位，確定目標病變后，照射范圍上至靶目標上端3 cm，下達靶目標下緣4 cm，雙側(cè)范圍約離食道緣3～4 cm，總劑量為1.8～2.0 Gy/次，5次/周，合計照射6～7周，總輻射劑量約60～70 Gy。CT掃描以5 mm層厚、5 mm層間隔進行掃描，范圍包括頸部至上腹部。磁共振掃描包括T1wI、T2wI和DWI序列。放療結(jié)束后3個月，所有患者均再次接受食道數(shù)字鋇餐造影、CT及磁共振檢查。

1.3 觀察指標及療效評價標準 分別于放療前后，測量患者病灶最大長軸徑線、最大短軸徑線、最厚食管壁厚度。分別于放療前后，測量磁共振圖像中b值分別為500、1 000 s/mm2時病灶的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。療效評價標準[8]：完全緩解，靶目標腫瘤病變徹底消失，造影提示食道管腔光滑，邊界整齊，黏膜線清晰，大致恢復正常；部分緩解，靶目標腫瘤病變部分消失，造影提示食道管腔仍存在狹窄，但較前減輕，病灶邊界不規(guī)整，黏膜線顯示較前改善；無緩解，靶目標腫瘤病變無明顯變化，造影提示食道管腔狹窄無改善，病灶邊界不規(guī)整，黏膜線顯示同前，充盈缺損仍存在；進展，靶目標腫瘤病變增大，造影提示食道管腔狹窄加重，病灶邊界不規(guī)整，黏膜線斷裂范圍加大，充盈缺損顯著。

總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 患者放療前后病灶最大長軸徑線、病灶最大短軸徑線、最厚食管壁厚度比較 放療后，3種方法測量的病灶最大長軸徑線、病灶最大短軸徑線、最厚食管壁厚度均小于放療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者放療前后病灶最大長、短軸徑線及最厚食管壁厚度比較

2.2 患者放療前后病灶ADC值比較 b=500 s/mm2時，放療后病灶ADC值(1.56±0.73)，低于放療前的(2.47±0.68)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。b=1 000 s/mm2時，放療后病灶ADC值(1.27±0.46)，低于放療前的(2.02±0.53)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 患者放療療效 完全緩解7例，部分緩解41例，無緩解15例，進展3例，總有效率為72.73%(48/66)。放療前，24例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，42例無轉(zhuǎn)移；放療后，16例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50例無轉(zhuǎn)移。CT聯(lián)合磁共振檢測發(fā)現(xiàn)4例新病灶，其中，2例為左鎖骨上腫大淋巴結(jié)，2例為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。

3 討論

放療憑借其無創(chuàng)、不良反應事件發(fā)生率低等優(yōu)勢成為中晚期食管癌患者的首選治療方案[9-10]。準確評估放療效果對于提升患者生存質(zhì)量，指導臨床后續(xù)治療方案制定尤為重要[11-12]。食道鋇餐造影是現(xiàn)行用于評價食管癌放療效果最為普及的方法，該檢查費用低廉，設(shè)備要求低，僅普通數(shù)字造影機即可實現(xiàn)操作。放射科醫(yī)師通過口令提示患者進行體位變化，動態(tài)觀察病變范圍及功能狀態(tài)，能較為準確地測量病變范圍和進行病變處功能評價。但該檢查對于食管癌遠處轉(zhuǎn)移病變評價能力不足，且不同醫(yī)師診斷、操作水平不一，診斷結(jié)果通常各異，難以達到同質(zhì)化診斷。本研究中，4例患者放療后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病變，食道數(shù)字鋇餐造影均未能診斷。CT檢查具有較好的時間分辨率和空間分辨率，大范圍體層成像的特點不僅能直觀顯示原發(fā)病灶特征，對于遠處轉(zhuǎn)移病變具有很好的檢出能力。Ge等[13]研究認為，CT對于食管癌放射治療效果具有較好的評估能力，除了對于原發(fā)病變的范圍測量，黏膜特征、管腔充盈情況及狹窄程度是CT評價放療療效的重點指標。

雖然，CT檢查較好地彌補了食道數(shù)字鋇餐造影對于遠處轉(zhuǎn)移病變的評價不足，但CT檢查難以評估放療后患者病變區(qū)功能狀態(tài)[14]。目前，磁共振檢查是臨床常用的既能評估病變解剖特征，又能評估病變功能狀態(tài)的影像學檢查方式。通過測量病灶的ADC值，能間接提示病灶組織的代謝和功能狀態(tài)。既往研究認為，ADC值高低與組織細胞構(gòu)成密切相關(guān)，ADC值越高，提示病灶內(nèi)自由水彌散度最高，組織排列較為疏松[15]。Boekhoff等[16]研究認為，當患者放療后存在緩解時，放療后病灶的ADC值均低于放療前，且放療后患者病灶的ADC值變化早于組織形態(tài)學改變。本研究結(jié)果顯示，放療后病灶ADC值低于放療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，磁共振成像可獲得基于食管癌腫瘤細胞水平的定量信息，從生物功能層面反映治療效果，從而有助于準確評估放療療效及腫瘤殘留病灶，進而幫助臨床動態(tài)選擇最佳后續(xù)治療方案。本研究結(jié)果還顯示，放療后，3種方法測量的病灶最大長軸徑線、病灶最大短軸徑線、最厚食管壁厚度均小于放療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，3種方式在評價食管癌放療療效方面均具有較好的能力，可為食管癌腫瘤患者后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)。

綜上所述，基于多模態(tài)影像技術(shù)對食管癌患者放療前后進行檢查，能提供準確、定性、定量的客觀證據(jù)，具有較好評價食管癌放療療效的能力，有助于制定個性化治療方案，實行精準化治療。