周 恒，謝玉慧，韓 霞，韓愛華，李亞秋，楊海波

新疆軍區(qū)總醫(yī)院 北京路醫(yī)療區(qū) 麻醉科，新疆 烏魯木齊830013

鎖骨骨折是骨科常見的上肢骨折類型，術(shù)后早期常伴有嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)，控制術(shù)后早期疼痛反應(yīng)能夠更好地幫助患者回歸正常工作和生活[1]。經(jīng)肌間溝臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯已被證實能夠滿足鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)需求，但術(shù)后疼痛反應(yīng)仍是困擾患者快速康復(fù)的熱點問題[2-3]。右美托咪定是一種α2-腎上腺素能受體的選擇性激動劑，能參與局部麻醉藥對外周神經(jīng)的阻滯作用，其聯(lián)合布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因可延長局部麻醉藥對外周神經(jīng)的阻滯效應(yīng)[4-6]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯對鎖骨骨折術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆軍區(qū)總醫(yī)院自2018年11月至2019年12月收治的接受鎖骨骨折手術(shù)的50例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：三維CT重建確診為鎖骨中段骨折；年齡18～60歲；符合外科手術(shù)適應(yīng)證；接受區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled analgesia，PCA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；24 h內(nèi)因不良反應(yīng)終止應(yīng)用PCA；復(fù)雜性骨折術(shù)中需要移植自體骨；曾出現(xiàn)過上肢骨折或接受過上肢骨折手術(shù)；患有上肢神經(jīng)功能性疾病；有頸臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證；對羅哌卡因、右美托咪定，或類似結(jié)構(gòu)藥物過敏。將患者隨機(jī)分入R組和D組，每組各25例。R組術(shù)中應(yīng)用生理鹽水+羅哌卡因+頸臂叢神經(jīng)阻滯，D組術(shù)中應(yīng)用右美托咪定+羅哌卡因+頸臂叢神經(jīng)阻滯。R組中，男性17例，女性8例；平均年齡(42.52±8.99)歲；平均體質(zhì)量(68.08±9.63)kg；平均身高(170.90±9.38)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級24例，Ⅱ級1例；手術(shù)時間(129.7±21.4)min。D組中，男性15例，女性10例；平均年齡(43.56±9.43)歲；平均體質(zhì)量(68.80±9.02)kg；平均身高(168.70±9.55)cm；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級3例；手術(shù)時間(128.8±21.3)min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食水，入手術(shù)室后囑其仰臥位平躺于手術(shù)床上，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。所有患者的頸臂叢神經(jīng)阻滯均由同一名熟悉掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)師完成，操作時用無菌超聲耦合劑凝膠和無菌超聲探頭套，碘伏消毒穿刺部位，用5 cm、22 G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺方法統(tǒng)一采用平面外進(jìn)針法。超聲畫面下清晰展示出目標(biāo)神經(jīng)后，在神經(jīng)周圍注射麻醉藥。R組給予1 ml生理鹽水+30 ml 0.33%羅哌卡因的混合液，D組給予1 ml(100 μg)右美托咪定+30 ml 0.33%羅哌卡因的混合液。為排除術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛的影響，PCA被設(shè)定為固定參數(shù)[0.04 μg/(kg·h)]進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1、6、12、24 h的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、SAT評分，以及皮質(zhì)醇、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6的水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分和SAT評分比較 D組術(shù)后6、12 h的VAS評分低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D組術(shù)后1、6、12、24 h的SAT評分高于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分及SAT評分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇、IL-6水平比較 D組術(shù)后6 h的皮質(zhì)醇水平低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D組術(shù)后1、6、12、24 h的IL-6水平低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛因子表達(dá)比較分)

3 討論

術(shù)后疼痛的處理與患者的康復(fù)、回歸正常工作和生活密切相關(guān)[7-8]。PCA作為一種患者自行控制的鎮(zhèn)痛泵，能夠減輕一部分術(shù)后疼痛，但會引起惡心、嘔吐、嗜睡等[9]。持續(xù)性鎮(zhèn)痛藥物的連續(xù)局部神經(jīng)周圍泵注是一種可有效緩解術(shù)區(qū)疼痛的鎮(zhèn)痛手段，但泵注過程中藥物的滲漏、儀器故障的發(fā)生、無菌措施不嚴(yán)格發(fā)生的細(xì)菌感染等也是影響其運用的關(guān)鍵因素[10-11]。頸臂叢神經(jīng)阻滯常包含兩種方式，一種是單次藥物注射，另一種是置管后持續(xù)藥物輸注[12-13]。有研究報道，與單次注射相比，置管后持續(xù)給藥能夠顯著縮短患者住院天數(shù)，但過程中易出現(xiàn)置管移位，且患者不適感比較強(qiáng)烈，配合度不高[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：D組術(shù)后6、12 h的VAS評分低于R組，D組術(shù)后1、6、12、24 h的SAT評分高于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯在滿足手術(shù)需求的同時，緩解疼痛和提高滿意度的效果更加顯著。腎上腺素α2型受體激動劑介導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的具體機(jī)制還不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能是由于激動腎上腺素α2型受體減少了去甲腎上腺素的釋放，以及腎上腺素α2型受體依賴性的神經(jīng)動作電位抑制效應(yīng)導(dǎo)致的。血清中的疼痛相關(guān)因子會影響免疫細(xì)胞的增殖、分化及細(xì)胞功能，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，這些因子包括促炎因子、抑炎因子、皮質(zhì)醇、IL-6、P物質(zhì)等[16-20]。本研究中，D組術(shù)后6 h的皮質(zhì)醇水平低于R組，D組術(shù)后1、6、12、24 h的IL-6水平低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，右美托咪定與頸臂叢神經(jīng)阻滯的協(xié)同效應(yīng)對術(shù)后疼痛相關(guān)因子表達(dá)具有抑制作用，可有效減輕炎癥反應(yīng)引起的疼痛刺激。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合頸臂叢神經(jīng)阻滯可明顯緩解鎖骨骨折患者的術(shù)后疼痛感，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。