高 越，曹軍英，孔繁奇，于 馨，里子彧

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

近年來(lái)，隨著超聲檢查的快速發(fā)展以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率也隨之增高[1-2]，對(duì)懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)率也明顯升高[3]。雖然，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率逐漸升高，但病死率極低[4-5]。因此，無(wú)創(chuàng)的明確甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷鑒別尤為重要。本研究旨在探討常規(guī)超聲與聯(lián)合彈性成像及聯(lián)合超聲造影技術(shù)對(duì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)4類(lèi)結(jié)節(jié)的臨床診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年6月至2019年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的150例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(162個(gè)結(jié)節(jié))為研究對(duì)象。其中，男性53例，女性97例；年齡22～72歲，平均年齡(43.7±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有結(jié)節(jié)均進(jìn)行常規(guī)超聲檢查評(píng)估TI-RADS分類(lèi)，選取被評(píng)估為4類(lèi)的結(jié)節(jié)；所有結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲彈性成像評(píng)分及超聲造影檢查；所有結(jié)節(jié)均通過(guò)細(xì)針穿刺病理或術(shù)后病理學(xué)診斷。所選患者均符合上述3項(xiàng)條件。所有患者自愿接受本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器常規(guī)超聲檢查 使用儀器為美國(guó)GE公司LOGIQ e8彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率6～15 MHz的高頻線性探頭，配備彈性成像技術(shù)及超聲造影技術(shù)。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 患者平臥位，選取儀器預(yù)設(shè)甲狀腺檢查條件，對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行縱向、橫向及多切面的詳細(xì)掃查，觀察可疑結(jié)節(jié)的聲像圖特征，依據(jù)2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American college of radiology，ACR)推薦的ACR TI-RADS評(píng)估分類(lèi)系統(tǒng)[6]，根據(jù)甲狀腺內(nèi)部成分、回聲、形狀、邊界及強(qiáng)回聲情況對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，選取TI-RADS評(píng)分在4～6分評(píng)估為4類(lèi)的結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)分為 4a、4b、4c類(lèi)，其中，4a類(lèi)為惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%；4b類(lèi)為惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～61%；4c類(lèi)為惡性風(fēng)險(xiǎn)61%～94%。因4a類(lèi)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)率較低，故將其列為良性傾向指標(biāo)；4b、4c類(lèi)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)率較高，故將4b、4c類(lèi)結(jié)節(jié)列為惡性傾向指標(biāo)。

1.3.2 超聲彈性成像 常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，打開(kāi)彈性成像功能，使彈性成像取樣框完全包括病灶范圍，用探頭在病灶處做微小勻速振動(dòng)，獲取清晰彈性成像圖像后留存。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Lyshch評(píng)分方法[7]，對(duì)病灶進(jìn)行彈性評(píng)分。病灶區(qū)為囊性或以囊性為主記0分；病灶呈均一的綠色記1分；病灶以綠色為主(面積>50%)記2分；病灶以藍(lán)色為主(面積>50%)記3分；病灶幾乎完全為藍(lán)色覆蓋(面積>90%)記4分。評(píng)分≤3分提示良性，評(píng)分>3分提示惡性[8]。

1.3.3 超聲造影技術(shù) 在常規(guī)二維灰階超聲對(duì)可疑結(jié)節(jié)全面觀察的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)造影條件，經(jīng)肘正中靜脈注入聲諾維混懸液1.0～2.4 ml，隨即注入0.9%氯化鈉溶液5.0 ml，觀察結(jié)節(jié)與周?chē)＜谞钕俳M織造影劑的增強(qiáng)情況，包括增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)模式及隨時(shí)間變化情況，儲(chǔ)存整個(gè)過(guò)程動(dòng)態(tài)圖像。診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲造影增強(qiáng)情況中以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)或無(wú)完整增強(qiáng)環(huán)等現(xiàn)象暫時(shí)被臨床普遍應(yīng)用于提示惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)指標(biāo)[9]；均勻性等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、有完整增強(qiáng)環(huán)等現(xiàn)象傾向于良性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

162個(gè)TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)，病理診斷結(jié)果為惡性126個(gè)，其中，常規(guī)超聲檢測(cè)出惡性99個(gè)、良性27個(gè)，常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像檢測(cè)出惡性115個(gè)(圖1)、良性11個(gè)，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢測(cè)出惡性121個(gè)(圖2)、良性5個(gè)；病理診斷結(jié)果為良性36個(gè)，其中，常規(guī)超聲檢測(cè)出惡性8個(gè)、良性28個(gè)，常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像檢測(cè)出惡性4個(gè)、良性32個(gè)，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢測(cè)出惡性2個(gè)、良性34個(gè)。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像，且常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像的診斷效能高于單獨(dú)常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲檢查鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC值為0.782，常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像及聯(lián)合超聲造影技術(shù)的AUC值分別為0.901、0.952，均較單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

表1 3種檢查方法對(duì)甲狀腺TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)的診斷效能比較

圖1 TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)彈性成像幾乎完全為藍(lán)色覆蓋(面積>90%)圖2 超聲造影結(jié)節(jié)呈不均勻性低增強(qiáng) 圖3 3種檢查方法的ROC曲線圖

3 討論

因甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲下回聲表現(xiàn)多樣化，常規(guī)超聲檢查受診斷醫(yī)師的個(gè)人主觀差異，很難統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)ACR TI-RADS評(píng)估分類(lèi)系統(tǒng)，選出162個(gè)可疑4類(lèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析研究，以細(xì)針穿刺及手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用常規(guī)超聲檢查評(píng)估甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率為78.39%、敏感性為78.57%、特異性為77.78%。這提示，常規(guī)超聲檢查對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還需要聯(lián)合其他超聲新技術(shù)共同參與分析，才能彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的局限性，提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的能效性。超聲彈性成像及超聲造影技術(shù)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的新技術(shù)。

超聲彈性成像是根據(jù)人體不同組織的彈性系數(shù)不同，通過(guò)以灰階或彩色編碼疊加于二維聲像圖，反映被檢組織的硬度的技術(shù)[10]。本研究采用的是助力式彈性成像技術(shù)，通過(guò)彈性成像技術(shù)對(duì)TI-ARDS分級(jí)選定的4類(lèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，115個(gè)結(jié)節(jié)彈性成像幾乎完全為藍(lán)色覆蓋(面積>90%)，評(píng)分記為4分，再聯(lián)合TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)作為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為90.74%、敏感性為91.26%、特異性為88.89%。這提示，常規(guī)超聲檢查聯(lián)合彈性成像能夠有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的能效性。不足之處為助力式彈性成像技術(shù)在一定程度上受診斷醫(yī)師操作手法和主觀性的影響，易誤導(dǎo)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的信息，本研究中有11個(gè)結(jié)節(jié)因體積較大、結(jié)構(gòu)部分液化和多發(fā)粗大鈣化的因素，無(wú)法明確彈性成像面積比，只能結(jié)合常規(guī)超聲TI-RADS分類(lèi)判定不確定良惡性結(jié)節(jié)，可能導(dǎo)致了結(jié)果的偏差。

超聲造影技術(shù)是純血池顯像技術(shù)，能夠清晰實(shí)時(shí)地顯示可疑結(jié)節(jié)內(nèi)部及周?chē)⒀h(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化。TI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象中均無(wú)明確病灶血流情況。因此，超聲造影可以通過(guò)實(shí)時(shí)了解結(jié)節(jié)血流灌注情況，給鑒別結(jié)節(jié)良惡性提供一個(gè)有力的補(bǔ)充手段。目前，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影的增強(qiáng)模式，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大量研究暫認(rèn)為，甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影以環(huán)狀強(qiáng)化及高增強(qiáng)為主，惡性結(jié)節(jié)以不均勻強(qiáng)化及低增強(qiáng)為主[11-12]。本研究中，超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲檢查出121個(gè)結(jié)節(jié)中出現(xiàn)符合超聲造影的惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式，再聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)4類(lèi)結(jié)節(jié)作為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為96.68%、敏感性為96.03%、特異性為94.44%。這提示，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)具有更高的能效性。超聲造影局限性在于甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確率尚不明確，對(duì)于甲狀腺微小病灶(病灶<5 mm)，超聲造影很難提供有利信息。有研究表明，超聲造影聯(lián)合TI-RADS分類(lèi)進(jìn)行診斷，只對(duì)TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)效果明顯，對(duì)3類(lèi)和5類(lèi)結(jié)節(jié)并不明顯[13]。因此，實(shí)踐操作中，超聲造影需要與TI-RADS分類(lèi)結(jié)合分析，才能夠減少漏診率。

綜上所述，常規(guī)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有一定價(jià)值，聯(lián)合超聲彈性成像及超聲造影技術(shù)能夠有效地提高良惡性結(jié)節(jié)鑒別的診斷準(zhǔn)確率。

因此，聯(lián)合多種新技術(shù)綜合評(píng)估甲狀腺良惡性，才能避免單個(gè)技術(shù)檢查的局限性，從而降低漏診率。