陳 鈴，劉艷芳

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 1.腫瘤科；2.病理科，上海 200433

腎細(xì)胞癌約占成人上皮源性腫瘤的3%[1]，伴有平滑肌間質(zhì)成分的腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma with leiomyomatous stroma， RCC-LS)是腎細(xì)胞癌的一種罕見類型。2016年,世界衛(wèi)生組織將RCC-LS 定義為一種新發(fā)/暫時(shí)性腎細(xì)胞癌[2]。散發(fā)的RCC-LS是一種形態(tài)獨(dú)特的腫瘤，大體呈灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)地中等，罕見出血壞死，鏡下可見長(zhǎng)分枝小管和大小不一的乳頭狀結(jié)節(jié)性突起，這些乳頭狀突起由大量透明到輕度嗜酸性胞漿的細(xì)胞排列形成，腺體間可夾雜平滑肌間質(zhì)成分，是一種典型的雙相腫瘤。RCC-LS組織學(xué)特征與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)和透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC)有顯著的重疊[2]。RCC-LS病理特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)法特征容易與其他類型的腎細(xì)胞癌混淆，與CCPRCC相似性較高。本研究旨在探討RCC-LS患者的臨床病理特征及其診斷治療方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2018年10月至2020年7月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院收治的4例RCC-LS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理及影像學(xué)證實(shí)為RCC-LS；無腎癌家族史；未接受任何抗腫瘤治療；可獲得完整臨床病理數(shù)據(jù)及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有組織學(xué)切片而無組織蠟塊可供分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 有3例高血壓病史者患者均口服降壓藥治療，血壓可控制在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。4例患者均行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)后均未采用化療、放療等治療方法。術(shù)后1 年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系超聲；1年后，每半年復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系超聲檢查，如有異常，行腹腔CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 分析組織病理學(xué)切片(HE染色)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，記錄RCC-LS的病理學(xué)表現(xiàn)和免疫組織化學(xué)法特點(diǎn)，對(duì)照患者的臨床資料，進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 超聲提示腎可見大小不等的低回聲或等回聲區(qū)，可見豐富血流信號(hào)。CT平掃可見稍低密度腫塊影，密度欠均勻，CT增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化。磁共振T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈混雜稍低信號(hào)。所有患者CT均未見腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖1。

圖1 RCC-LS影像學(xué)表現(xiàn)(a.CT增強(qiáng)可見腫塊不均勻強(qiáng)化；b.核磁共振平掃可見腫物呈均勻稍低信號(hào))圖2 RCC-LS免疫組織化學(xué)法表達(dá)譜[a.CA Ⅸ(+)，HE×400；b.Calponin(+)，HE×400；c.CK7(+)，HE×200；d.Desmin(+)，HE×400；e.EMA(+)，HE×400；f.SMA(+)，HE×400；g.Pax-8(+)，HE×200；h.HNF-1β(+)，HE×400；i.Vimentin(+)，HE×200；j.CD10(+)，HE×40]

2.2 臨床特點(diǎn) 4例患者，3例為女性，1例為男性，年齡67～71歲。3例(75%)發(fā)生在右腎，1例(25%)發(fā)生在左腎。根據(jù)患者外周血常規(guī)檢查及其他檢查，無造血系統(tǒng)異常表現(xiàn)。1例患者因血尿住院，其他3例均為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎占位。3例患者有多年高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。所有患者均無排尿時(shí)頭暈、頭痛、心悸、胸悶、出汗、面色蒼白、暈厥等表現(xiàn)，無尿頻、尿急、尿痛、腰部腫塊、腰部疼痛表現(xiàn)。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn) 4例患者術(shù)后均常規(guī)送病理檢查。切除組織肉眼可見腫物呈灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)地中等，未見液化及囊腔，邊界欠清晰。腫物平均體積約為4.60 cm3，最大體積9.75 cm3。顯微鏡下，可見癌細(xì)胞呈腺泡狀，胞質(zhì)透明，間質(zhì)見較多平滑肌組織。

2.4 免疫表型特點(diǎn) 免疫組織化學(xué)法結(jié)果顯示，4例患者腫瘤標(biāo)志物Pax-8、EMA、HNF-1β、CK7、CD10、CA Ⅸ、Vimentin均陽性表達(dá)，腫瘤間質(zhì)中平滑肌的標(biāo)志物Calponin、SMA、Desmin均陽性表達(dá)。見圖2。

3 討論

RCC-LS多見于中年及老年患者，由于目前世界范圍內(nèi)報(bào)道的病例較少，尚無確切的數(shù)據(jù)表明其有性別差異。RCC-LS多為單發(fā)，目前僅有1例報(bào)道其發(fā)生于雙側(cè)腎[3]?；颊叨嗤ㄟ^體檢偶然發(fā)現(xiàn)，常無腎腫瘤的血尿、腹部腫塊和腰痛等常規(guī)表現(xiàn)。RCC-LS發(fā)生于無基礎(chǔ)病變的腎組織，尚未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于或合并終末期腎疾病的病例[3-9]。RCC-LS通常呈惰性表現(xiàn)，腫瘤多局限于腎，無侵襲和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)[10-12]。當(dāng)其發(fā)生于結(jié)節(jié)性硬化癥患者時(shí)，少數(shù)病例被報(bào)道有淋巴結(jié)受累[11-12]。RCC-LS大體可見腫瘤實(shí)體邊界清楚，直徑多為0.8～5.0 cm，切面呈均勻的灰白色纖維狀，未見傳統(tǒng)的腎細(xì)胞癌的棕紅色及出血表現(xiàn)，極少見壞死，肉眼所見類似于平滑肌瘤或者纖維瘤[9]。顯微鏡下，RCC-LS邊界明顯，由腎上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，周圍可見良性平滑肌紡錘狀細(xì)胞纏結(jié)。癌細(xì)胞呈管狀、乳頭狀生長(zhǎng)，胞漿透明。有研究報(bào)道，一些RCC-LS患者縱橫交錯(cuò)的平滑肌束在腫瘤邊緣最明顯，也可以從腎細(xì)胞部分向外增生擴(kuò)散，與腎周脂肪或良性腎結(jié)構(gòu)(如擴(kuò)張的小管)混雜在一起，考慮CCRCC和血管平滑肌脂肪瘤共存[13]。盡管平滑肌大量增生，但使用人類雄激素受體檢測(cè)其克隆性發(fā)現(xiàn)，平滑肌為反應(yīng)性增生，而非腫瘤性增生，鏡下未見核異型性，未見有絲分裂，幾乎未見壞死[11]。本組患者鏡下所見與既往文獻(xiàn)[11]報(bào)道相似。

HE染色的組織切片上，RCC-LS與CCRCC、CCPRCC在形態(tài)學(xué)上相似度較高，需要進(jìn)一步進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行鑒別。間質(zhì)表達(dá)平滑肌的標(biāo)志物和腎細(xì)胞癌標(biāo)志物Pax-8、EMA、HNF-1β、CK7、CD10、CA Ⅸ、Vimentin、Calponin、SMA、Desmin常呈陽性。而平滑肌成分中，黑色素細(xì)胞和其他血管平滑肌脂肪瘤標(biāo)記物(如HMB45、melan-A和cathepsin k)多呈陰性，提示其為良性平滑肌成分而非(血管)平滑肌瘤。

RCC-LS病理特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)特征與其他類型的腎細(xì)胞癌相似，極易混淆，需要病理醫(yī)師對(duì)照其病理特征和多種抗體的免疫組織化學(xué)法結(jié)果準(zhǔn)確診斷。結(jié)節(jié)性硬化癥患者發(fā)生的腎病變?cè)诓±硖卣?、免疫組織化學(xué)法結(jié)果、基因突變方面與RCC-LS十分相似，但RCC-LS沒有結(jié)節(jié)性硬化癥的其他臨床表現(xiàn)。RCC-LS與結(jié)節(jié)性硬化癥并發(fā)的腎腫瘤之間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步探索。TCEB1突變只出現(xiàn)于部分的RCC-LS患者，其在腫瘤發(fā)生過程中的作用仍需深入研究。RCC-LS預(yù)后較好，目前未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，RCC-LS臨床罕見，常無明顯癥狀，術(shù)后病理檢查結(jié)合免疫組織化學(xué)法檢測(cè)可明確診斷，手術(shù)切除安全、有效，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。